迈克尔·波特_竞争论-第58章

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到的保费。有保险的病人在乎的是，不计成本地找到品质最好　
的　医疗服　务。　扮演咨　询角　色的医　生，　则极　力想提　供更　多的服　
务。
由于第三责任人对投保病人的帐单并没有法律责任；因此　
病人才是最后的付费者。他们之间的利益冲突，形成第三责任　
人可　能在病人需要　昂贵治疗时，　在保险涵括项　目上浑水摸鱼　，　
尽可能否决付费需求。拒绝付费的诱因也让第三责任人与医疗　
院所间出现对立。因为医院需要由第三责任人或病人付费。如　
此一来，医院把宝贵的资源消耗在催收账单上，并避免接受保　
险公司拒绝理赔的病人。　
然而，在第三责任人、病人和医疗院所之间的冲突并不是　
必然的。第三责任人应该从改善医疗结果与成本降低当中获益，　
而不是将付费责任转嫁给病人或医疗院所。他们应该找出良好　
医疗服务，而且价格较低的高品质医院。研究显示，较佳品质　
的医　疗，其成本反　而较低，因为　它们具有有经　验的医疗团队　，　
会带来效率、较低的复杂性，与较佳的长期效果。1　比方说，美　
国保　诚保险公　司估计，　通过其品　质计划研　究所（Inst　i　tutes　of　
Quali　ty　Program）以设备、人员、资信、流程与以往结果为基　
础，清查现有的资料，将骨髓移植的病人送往高品质的医疗院　
所，结果节省了2　0　％以上的成本。最近这类计划也获得极大的　
回响：保险业者新的压力，在于找出降低成本的方法，而非拒　
绝理赔。　
竞
争
论
430

病人不在乎价格　
在生命受到威胁或紧急情况之下，病人和其家属很少计较　
金钱。但即使是在定期和特别的医疗服务，或选择保险计划时，　
大多数病人也很少考量成本的问题。病人也很少掌握相对价格　
的信息；他们很少比较医院，也不敢询问医疗价格，因为怕冒　
犯手操生命大权的医生。　
事实上，大多数人是在不考虑价格下选择保险计划。有时　
候企业员工完全不必支付保费；只有在部分情况下，要付费的　
雇主基于荷包的考虑，会属意保障较少但比较便宜的健康保险　
计划。然而，如果降低价格并不能提高市场占有率，更具效率　
的保险计划或保险业者，就不太有降低成本的诱因。还有，一　
个人一旦投保，目前的体系会使病人缺乏价格敏感度，包括病　
人去哪家医院做手术、配药或拿诊断证明等。共同付费和扣除　
额的办法，只能在病人能选择医疗院所的情况下，发挥某种程　
度的补偿作用。　
在当　前的体系下　，即使病人有　权决定，也　没有选择可言　。　
通常，病人一旦选择某位医生、健康保险计划或医院之后，其　
他的选择如检验室、影像设施或专业检验员等都是早已决定了　
的。对管理医疗组织和医疗网络而言，此点尤其重要。　
所有病人能作的选择是看诊的次数，共同付费让价格变成　
这些决策的一项因素。近年来对医疗成本更加关心的结果，已　
造成了增加共同付费的方式，以降低保费和减少重大治疗的过　
度使用。　
431　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

散沙型的客户缺少谈判力量　
完整竞争的特色，在于有足够力量的顾客，督促医院改善　
品　质，同　时降　低成本　。然　而一盘　散沙　式的　客户，　力量　就大为　
减低。
美国有1　500个不同的第三责任人，像保险公司和健康医疗　
组织，分散在大约两百个地区。一般情形是，一个地区只要有　
大约3至1　2个第三责任人—这个数字随地区大小而有变化—　
便可算是当地医院、医生或其他医疗院所的主要“客户”；而　
其他的第三责任人和病人，并没有太多议价的力量。此外，在　
现行体系下，病人与其保险公司或第三责任人，也没有太多的　
议价力量。　
由于许多第三责任人有不同的政策、程序和表格，以供退　
款之用；所以病人和第三责任人的松散关系，不仅限制了竞争　
的压力，也拉抬交易成本。冗长的制式表格、不同的报告需求，　
和因应表格和要求而生的官僚作业，造成高昂的行政成本，几　
乎占了医疗开支的2　5　％之多。2　
医疗院所、病人和第三责任人缺乏信息　
医疗保健客户也缺乏信息的管道，此种信息可改善决策和　
对医　院施压，改良　医疗结果和降　低成本。在大　多数的产业中　，　
客户可比较产品表现和同等产品的价格。以汽车买主为例，他　
们能试车，到不同车行询问价格，分析自己和朋友过去的经验，　
竞
争
论
432

以及在相关出版品中找到关于成本、利润、品质与可靠度的评　
鉴，以及折旧后价值等信息。　
医疗业的情况截然不同。病人、第三责任人、推荐医生手　
边并没有对品质，或某特定医生、过程、治疗流程，或医院的　
价格/品质关系的评估标准。宾夕法尼亚州医疗成本制约委员会　
（Pennsylvania　Heal　th　Care　Cost　Containment　Council）的数据发　
现，医生和病人是处于持续推荐和使用的关系；与邻近竞争者　
相比，成果不佳而收费较高医院的服务照样能生存。由于许多　
医疗保险合约是一次敲定，病人无法根据过去经验行事。3　他们　
通常只接受某位医生的专业意见，这些建议的品质通常也很难　
判断。
即使在小心管理下，假设把关的医生肯告知有哪些治疗方　
式可　供选择，病人　仍然缺乏最佳　治疗方式和优　良医院的信息　。　
更糟糕的是，医生通常建议病人在一群被认可的医院之间选择，　
但是这些名单仍是由行政人员筛选而得。这些行政人员主要是　
根据价格谈判作为选择的标准，因为他们并不清楚医疗品质和　
结果。整套作业的危险在于，高价位但提供较佳品质医疗保健　
的医院会被排除在外，或行政人员和医生不小心将次级医院纳　
入名单之中。　
缺乏相关的、可资比较的信息—并非由于医疗本身的复　
杂性—会对购买决策造成妨碍。在其他复杂、高度技术性的　
领域，如航空航天、电脑软件等，客户会要求产品或服务竞价，　
并且详细说明被评估产品的规格标准。反过来看，医疗业贫乏　
的比较信息，以及缺乏有意义的医疗结果评估方式，造成医院　
和医生仅在表面上竞争：医院令人愉快的医疗环境、高科技设　433　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

备、各式各样的医疗服务、医生体贴的态度，并因此收取较高　
的价位。　
顾客满意度并不能代表衡量品质的标准。有关特定医院对　
特殊疾病之短、长期治疗结果的正确信息，其实应该要把病人　
一般健康状况考虑进去。医疗并非一个整体的服务，而是包括　
了各式各样的服务。改革者必须以特定状况与医疗方式，而非　
依赖对医院网络或付费计划的累积比较，来发展信息与医疗结　
果的衡量。购买癌症的医疗服务绝不像买一部车。当第三责任　
人、病人、医院和推荐医生，能根据相关的医疗结果评估和价　
格作决策时，美国医疗保健体系的诱因将出现重大改善。　
当健康保险逐渐朝按人头计算补助（在一段期间内，每个　
病人　给付固定金额　）发展，有意　义信息的需求　就变得更重要　。　
美国　医疗体系过去　抱持的态度是　，“　如果这么做　有用的话，我　
们就　试试看。”今天，　相同的问题变　成“如果我　们没把握，就　
不要　这么做。”这类思　考只会扼杀创　新、腐蚀品　质。更佳的信　
息是这类偏见的解药，并容许根据预期结果作决策。　
医疗院所的诱因会增加成本　
在竞争运作良好的市场，生产者期望提高价格或创造更多　
的需求，会受到只购买必需品与负担得起之产品　
的客户制衡。当价格滑落，或价格不变而品质提　
升时，需求也会提高。这些简单的经济法则，并不适用于美国　
医疗院所，原因是医疗体系在很多方面扭曲了它们的诱因。　
竞
争
论
434　
简单的经济法则，并不适用　
于美国医疗院所

医生和门诊设备：获得最大给付金额的诱因　
第二次世界大战后，医院的给付原则是按成本加成，此种　
作法迅速使得医院成本升高。1　9　8　3年展开的医疗保障预期付费　
系统（The　Medicare　Prospective　Payment　System）保证，医院　
因病　人挂号问诊而　能获得固定的　费用。（医疗保　障变革是非常　
重要的，因为其他业者也会采行此一制度，并执行同样的规则。）　
诊疗相关组（Dia　gnosi　s　Related　Group，简称D　R　G）的给付规　
定，降低了住院和治疗的成本，因此在导入此办法后的1　0年间，　
平均降低了病人半天的住院时间；住院病人的数目，则降低了　
2　0　％。
成本加成的作法，迫切需要修正，因为它是造成医院进行　
过多不必要治疗的诱因。但是固定价格的给付金额，又将诱因　
扭曲至相反的方向，造成医院治疗不足，时间不到就赶病人出　
院。这些诱因制造出治疗不足或过早停诊，导致病症再发机率　
增加或延长健康问题，致使未来整体成本的提高。它们也鼓励　
医院先接受某些不必住院的病人，然后迅速请他们出院。　
门诊的给付尚未改变为按D　R　G付费的体系。这种按成本加　
价的作法，融合了让住院病人提早出院，并且让医院和其他医　
疗部　门开放更多新　的门诊设施，　因此带来了部　分正面的结果　，　
像有效门诊治疗和手术都有助于降低成本。然而，也有很多毫　
无生产力的结果。比方说，当有些病人延误挂号、进行急诊室　
治疗或开出昂贵的药方时，医院就会优先执行按人头给付的规　
则。虽然这类特殊作业向来是被禁止的，门诊过度诊疗的诱因　
依然存在。　435　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

医生：增加服务的诱因　
D　R　G给付办法，鼓励医院降低医疗品质，医生目前则打算　
增加其服务种类，即使这些额外的服务并未降低成本或改善医　
疗结果。尽管按人头计算的补助费（physician　capitat　ion；每位　
病人在一定时间内固定的医疗开支额度）着眼于导正诱因，这　
种作法仍可能造成治疗的偷工减料，原因是医护人员在减少检　
验、转诊时，可以获得更多补助金额，薪水也比平常更多，而　
且这样的诱因在数量上是看不出来的。不过大多数医护人员还　
面对一种结构性的诱因，也就是他们做越多的检验或执行越多　
的昂贵医疗程序，就赚得更多。因为他们能从所提供的服务收　
费　。　最　近　开　始　执　行　的　“　以　资　源　为　基　础　的　相　对　价　值　系　统　”　
（Resource…Based　Relative　Value　System，R　B　RV　S），确实把给　
付金额从手术类的技术程序，降低至在诊疗室问诊的层次；但　
降低各单项程序费用，使得医护人员增加更多程序以维持原有　
的收入。　
我们不认为医生必然不道德地在病人和第三责任人身上占　
便宜。医疗保健实务很复杂，需要专业判断。此外，许多原本　
立意良好、关怀病人的措施，必然会增加医疗服务的使用。对　
于病人，有良知的医护人员绝不会草率以对；或在缺乏明显证　
据下，减少昂贵的治疗程序。因为医疗决策就在改善结果或生　
命品质。　
不　过医　疗的复　杂性　并不　能解　释为什　么医　护人　员较多　的领　
域，反而创造更多医疗服务的需求。像有时间、有设备的医生，　
可借由执行更多检验和程序、花更多时间探视病人，或对比较　
竞
争
论
436

不严重的病人动手术，以增加对医疗的需求。比方说，在新罕　
布什尔州曼彻斯特市的居民，每年开心手术的比率是一般乡下　
医院的两倍。4　小医院的医疗服务中，九成的社区病人心导管手　
术　，要动　到三　条以上　的动　脉。　在当地　医学　中心开　张前　，超过　
5　0　％的心导管绕道手术会涉及一至两条动脉。即使心脏病手术　
一直在进步，却未带来病状较轻微的冠状动脉手术治疗的改善，　
也不清楚评估手术结果的方式是否相对改进。心脏科医生只会　
说，症状较轻的病人动手术具有许多好处。这个例子显示，医　
生可能在对改善病情结果缺乏明显证据的情况下，增加医疗服　
务的需求。　
这种以供给创造需求的趋势，是美国的门诊医生普遍低于　
其他专科医生之数量的部分原因。在竞争的体系中，目前专科　
医生的收入远高于门诊医生，但也会因供过于求而下降。但是　
如果专科医生的普遍，会使得对特定医疗服务�