看世界2015年第5期-第7章
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填完表格之后在线签名提交，美国卫生部工作人员收到之后会花几个工作日的时间审阅申请，然后就会电邮通知你审批结果下来了，要申请人去网站查收。政府怕你收不到电邮或者电邮被归入垃圾箱（那种正文只有一行链接的电邮很难不被看作垃圾邮件），他们还会特地发一份信件到申请人填的家庭住址。
申请标准也不高，而且要求只有两类：一是美国有居民权的移民或公民，二是收入高于贫困线但低于贫困线四倍。美国申请社会福利的标准看的是家庭可支配收入，不动产是不考虑的，所以覆盖面其实比想象的要大得多。而且贫困线的标准也是按照家庭人口数量计算的，人数越多贫困线越高，意味着享受的福利自然越多。每年联邦劳工部都会出台贫困线的标准，申请人对号入座基本上就可以确定自己是否符合资格。当然，不懂英文或者规则的移民可以求助地方政府和相关社区组织。
批准之后，申请人就需要回到网站去选择自己喜欢的医疗保险了。对于符合要求的家庭，联邦政府会负担部分医保支出，单职工中等收入的三口之家每月平均可以获得联邦政府两百元左右的补贴。申请者可以选择是直接拿全部的补贴，还是拿部分的补贴，剩下的年底以退税形式返还，或一分钱补贴不要全部以退税返还，具体怎么选择取决于每个家庭的经济安排。在选定了补贴怎么用之后，申请人就需要在数百个医疗保险里面选择了，其过程和我们在淘宝买东西没多少差别。
医保按照级别分为白金、金、银、铜级计划，每个计划下面都有许多个保险公司提供不同的保险。总体来说，铜计划保费低，每个月几十块钱，但自付额高；白金计划保费高，自付额低。所谓自付额，就是在保险公司掏钱之前申请人自付的部分。比如你做个手术，买的是铜计划就要自付三千，银计划则只要一千，金计划只要几百，白金计划则可能保险公司全包。怎么选择取决于申请人的身体情况和收入状况，如果申请人身体好天天锻炼百病不生，那么白金计划的高保费就很划不来；但申请人如果慢性病缠身，三天两头看医生，而相比各种手术和高价药来说，白金计划的一月几百美元保费可能根本不算什么，那么自然买白金计划。 奥巴马医保网站
当然白金计划和铜计划的差别也不仅于此。比如说看专科门诊，白金计划只需要付挂号费35美元；住院的话，白金计划只要付500美元自付额；急诊，100美元挂号费；实验室，35美元；X光磁共振之类的，35美元；外科手术，100美元……甚至白金计划申请人买了健身房的会籍还有保险公司报销！而以上各项医疗服务，对于铜计划申请人而言全部是50％自付。而笔者引用的这些数字还是同一家公司制订的。
那么我们草根小民怎么斗得过专业的保险公司呢？这里就体现出市场竞争的优势了。因为市场上保险公司不止一家，每家的计划都会有所不同，申请人根据自身情况，不排除买A公司的铜计划却比C公司的银计划还要好的情况出现。当然这些选择很个性化，比如你觉得A的铜计划比C的银计划要好，仅仅是因为前者包了牙科，而你今年恰好要拔牙；或者前者包了产后康复，而你们家打算今年添丁。保险公司也不可能知道你个人方方面面的计划安排，因此在市场化服务供应量足够的情况下，找到一个合适的保险并不难。以纽约市为例，该市居民就有330多种保险可供选择。
在选定自己的保险之后，奥巴马医保的网站会给申请人保险公司在线支付保费的链接，点进去付钱之后半个月就收到医保卡了。可以说整个申请流程是非常便捷的，如果申请人不会因为数百个保险选花了眼的话，一周内就可以完成，而花在网站上的时间理论上不超过两小时。
网站被吐槽，奥巴马也很无奈
那么为什么奥巴马医保被人吐槽得这么厉害呢？
第一，当初做的网站的确很烂，层层转包最后转到了印度的手工作坊，就跟国家课题最后转包到大学本科生课程设计了一样。但承包这个项目的公司也并非小公司，而是做了不少政府网站的专门公司，做得这么差只能说政府项目监管不严格，以及承包商违规转包了。印度公司因为文化差异问题，网站设计的时候甚至没有考虑到美国夏时制转换的问题，结果居然因此死机了几天。而且将医保集中管理之后，本来民众随时可以买的医保变成每年只有几个月可以买，导致网站流量在短时间内非常密集，事先准备不充分的情况下很容易崩溃。
其实网站做得蛮人性化，申请之前就可以通过输入基本信息让系统帮忙计算各项开支，有完整的医保公司计划可供详细比较，还有相当完备的在线求助问题集，以及非常有耐心的人工服务（不是印度人哦）。笔者曾和人工服务的卫生部工作人员唠嗑，得知他们成了申请人发泄的替罪羊，而其实对于技术问题他们也是无能为力的。可以说第一印象没有搞好，后面怎么修复都难了。
第二，因为网站问题，曾经出现有病人因为医保迟迟批不下来而不得不搬出医院，结果没有及时得到治疗（倒不是医院不收，而是病人自己怕出院时医疗费付不起，成了债务最后不得不申请破产），有小孩因为医保跟不上没有及时打流感疫苗结果得了流感等现象。十天半个月没有医保搞不好就会死人，所以稍有问题就会被无限放大。
而现在吐槽这么多还存在一个舆论导向的问题。反对奥巴马医保的共和党自然是不遗余力地抹黑，原本期待从奥巴马医保中得利的低收入群体因为共和党的阻挠没有获利，自然也会抨击奥巴马医保，而奥巴马医保中获利最大的中产阶级也会站出来数落奥巴马政府的不是。为啥？会哭的孩子有奶喝嘛。中产阶级作为最大的票仓，哭穷还来不及，哪里会站出来说奥巴马医保的好？要说，也是说奥巴马医保还不够好，还有值得改进的空间。
但最关键的问题则出在联邦制和美国党派斗争之上，这两个问题对于美国可以说是无解的。上面的申请流程是美国民主党州的一般情况，而美国还有一半人口是“二般”的。
联邦制下公务机关相互扯皮
因为美国的联邦制，美国各州在对待奥巴马医保的问题上态度差异很大。富裕一些的州，特别是民主党占多数的州，如纽约州和加州，都会设立自己的医保市场网站，各保险公司和申请人与州政府的网站挂钩，然后统一由州政府去和联邦政府要补贴，核对材料证件等等，大大优化了程序，方便申请人在短时间内获得医保。在这些州，奥巴马医保网站办得好不好是无关紧要的，因为民众去的都是各州自己的医保网站，分流了联邦网站的流量，而一个州申请人也就几十万到几百万不等，根本不会出现网站死机的问题。 美国联邦卫生服务部1 月底表示，目前已有超过950 万民众登记申请2015 年度的联邦医保，提前超出预期目标
可南部的共和党州就不同，首先他们以没钱为由不设立独立的医保网站，这就使得申请程序发生了变化。首先申请人必须要去联邦网站确定自己是符合资格的，然后申请人要去各州的办公室交材料，各州审阅无误之后，再去联邦网站买保险。这中间多出来的环节就给了南部共和党州阻挠奥巴马医保执行的空间：交材料审阅要花时间，材料不够补充材料还要时间，关于补贴数额多少申请人也要和政府工作人员反复核对……而且因为奥巴马医保法案涉及个人收入税的抵扣返还问题，哪些算收入哪些算支出是一个非常繁复的税法问题，别说普通民众搞不清，政府工作人员也拎不清这种每年必改的税法。虽然相关法律法规都在网上挂着，但没有几个人可以掌握得了，更弄不清楚怎么运用这些税法条文，为这事情请律师有点小题大做，但真遇到个不靠谱或者思维短路的政府工作人员把申请人收入支出算错了，导致你不符合申请标准的话，那一年几千块的商业医保估计会让你欲哭无泪。结果就出现民众在州办公室和联邦卫生部之间疲于奔命，州政府的拖沓迟缓很大程度上干扰了奥巴马医保的正常运作，然后共和党人又以此攻击奥巴马政府办事不力，说奥巴马医保劳民伤财，某种程度上说这是一个他们自己制造的恶性循环。
也许有人会问，各州政府在下面做手脚奥巴马就这么看着不管么？嘿，很大程度上还真的就只能看着不管。联邦最高法院上世纪90年代有过判决，联邦政府对于州政府不能“指手画脚”（mandeer）。别说医保改革联邦管不着，90年代这桩案子可是一群州警察打官司抗议联邦政府让他们对枪械持有人查背景资料的，认为联邦管得太多给得太少，他们加班加点太辛苦，撂挑子不干了去打官司，最后居然还真的赢了。在这样一个有美国特色的地方治理制度下，政令不出国会山实在是太正常了。奥巴马能拿下面那些旷工磨洋工的州政府工作人员怎么样？派联邦调查局去查？共和党巴不得来一出政治迫害的悲情剧呢。
而且最高法院2012年的那个判决又给奥巴马政府制造了新的困难。大多数人只看到了最高法院保住了奥巴马医保法案，但在其中一个重要条款上，高院却支持共和党各州（本案原告），那就是奥巴马医保里面的“低收入医保扩大条款”不能强制各州执行，只能让各州自愿加入。 为了推销医改法案，奥巴马可谓不遗余力。
图为奥巴马联手前总统比尔· 克林顿，共同推销其所倡导的医疗改革法案
党争竟拿人命开玩笑
为了解释清楚美国联邦制的奇葩之处，我们有必要解释一下美国联邦和州在这种项目中是如何互动的。
首先，联邦1965年立法设立一个叫做Medicaid的低收入医保项目，专门给贫困线以下的民众，所有开支政府全包。然后各州政府先后立法，加入这个项目，并且加入的同时接受联邦政府定下的各种规矩，如数据分享，资料共享，上下级单位对接，某些事务接受联邦领导啊什么的。五十个州的州政府为了满足本州穷人看医生的需求，陆陆续续都加入了这个项目。低收入民众如果要申请Medicaid，那就去州政府那边办理，州政府负责核查资质收入，批准之后申请人就可以去那些挂靠了Medicaid项目的民营医保公司办理专门的医保，然后有病就去看医生。医生给保险公司开账单，保险公司拿账单给州政府，州政府再和联邦政府分摊费用。非常复杂，非常碎片化。
因为过去低收入医保对于收入的要求比较严格，单人每个月收入一千美元（大致数据，各州不同，随物价变动）以下的才符合资格申请，而美国现在穷人多了，可是穷到那个份上的倒还真没多少。那么这些“不是那么穷”的穷人咋办呢？有些人的收入可能就是每个月1100美元怎么办？这多100块学门手艺也强过买份保险是吧？但没有保险一旦生了大病，最后穷人付不起天价医疗费用，还是转嫁给了买得起保险的人。所以奥巴马医改的一部分内容就是扩大低收入医保的覆盖范围，让更多“不那么穷”的穷人可以享受免费医保。
关键就是这“扩大”的那一部分，到底算是旧的Medicaid基础上增加的呢，还是算一个新的联邦项目？如果是前者，原本已经加入Medicaid项目的各州政府无需重新申请，重新立法，萧规曹随继续按老规矩办就是了；而如果是后者，那么就要走程序，各州重新申请重新立法，有权参加也有权不参加。奥巴马政府支持前者，认为各州按老规矩办就是了；而共和党各州支持后者，要求给他们不参加的权利。最后高院裁决，各州自愿参加。而这参加不参加“低收入医保扩大”又成了各级政府选举的热门话题，有些共和党州如路易斯安那州坚决不参加，有些共和党州如得州则选择参加，有些共和党/民主党的摇摆州如克林顿老家南部的阿肯色州则是民主党州长在台上就参加，现在共和党州长上台又要不参加。美国的党争已经玩到了拿人命当立场的程度了。
而现在高院又在审阅另一个奥巴马医保的关键条款：如果州政府不愿意/没能力设立自己独立的医保市场网站，联邦政府大包大揽“越俎代庖
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