中医入门你问我答-第11章
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中医书一对，不对呀！医生的方怎么没全照书上抄呢？有的药味多了，有的药量错了，是医生粗心？别急，不是的，正是这个医生细心才这样。因为前面说了，中医的辨证论治是很讲整体观念和动态平衡调整的，而且更重视病人的个别情况，现代术语叫“个体差异”的，他在找定这个治法、主方之后，还得在这个基础上进行加减。比如你在主症咳嗽之外，还有头痛的，那么要加川芎、白芷等药，如兼有食欲不振不想吃东西的，那么又可能给你加点神粬、谷芽之类。如果你的风寒较重，那么这谷芽还得用炒谷芽。如果有人还有口干舌燥的，又要加芦根。这样，三剂之后，你病全好了，表示用药对证，医生辨证无误。因此，在你这个小小“咳嗽”之中，也贯串着中医理论与实践的全过程。这个过程，中医术语叫“理、法、方、药”，这样，理法方药丝丝入扣，有实践有理论，才能药到病除。这医生才像个正规中医生。
【问】什么叫理、法、方、药？
【答】理——即指从四诊八纲到具体辨证、诊断确立的道理；法——立定正确的治疗法则；方——合用的主要方剂；药——在主方上结合病人的具体情况进行药物、剂量的加减。
上面谈了舌诊、脉诊的特色和作用。但是也应特别引起注意的是，有的人又过分夸大了“脉诊”的作用，把它神秘化起来，甚至故意摈弃其他诊法（尤其是问诊），以示自己的医术的所谓“高明”。比如对病人说：“你的病，不用你说，我一搭脉便可知道。”这样做，既不全面，也不科学，更不符合中医古训“四诊合参”（四诊合参，即综合参考望、闻、问、切四诊的资料）的精神，所以要加以注意。
【问】什么叫“八纲”？怎么辨？
【答】“八纲”就是中医学里辨别疾病的八个大纲领，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八个字。从实质上说它是一种初步分类鉴别诊断的方法。阴阳是八纲中的总纲，它首先将前面四诊所得的资料归纳成“阴证”和“阳证”两大类，然后又再逐级分下去。“表里”，是说疾病的“病位”。但要注意，这里所说的表里，不单指具体的“体表”与“体里”，又只是一种分类的专用术语。比如感冒初期的发热咳嗽，中医诊它是“表证”，但用现代医学看，这个“热”也是发自人体内部的而不是“表皮发热”。咳嗽更是发自气管咽喉等处而不是“表皮咳嗽”。所以“表证”不等于“表皮的病”。中医学里普遍有这现象，如前述的“气”不全等于“气体”，“风”不全等于外面吹来的风等一样，要慎加领会。寒热，说明病的性质，也是中医术语。“寒”不全等于“低温”，“热”也不纯是“高温”。虚实，是对机体得病后的一种反应状态的概括——“虚”是“不足”，相当于机体功能及抵抗力等低下；“实”则相反，是“有余”，是机体反应亢盛的状态。我们要领会其实质含义。在此“八纲”辨证之后，再结合更详细的辨证方法如“六经辨证”、“卫气营血辨证”、“三焦辨证”、“脏腑辨证”等等进行更具体详细的分类，从而做出明确的最后诊断。
【问】中医学“论治”的总纲是什么？
【答】论治纲领即现代语的治疗原则。即中医书上说的“寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之”。就是说，凡是诊断是属“寒证”的，就要用中医所说的“热性”的药或方法去治疗；是“热证”时，就用“寒”性的药和方法去治疗。是“虚证”，就用“补法”，“实证”就用“泻法”（“泻”法，是专用术语，即与“补法”相反的方法，不专是指“泻肚子”）。这个原则全部贯串在中医的各种疗法之中。不论药物疗法，针灸疗法乃至推拿疗法等等，都不例外。比如中药的分类就是按这个原则配套分类的：凡能治“热证”的，就叫“寒性药”；能治“寒证”的，就叫“热性药”；能治“虚证”的就叫“补药”……在这个大纲领下，再进一步分解表药、温里药、清热药……就如针灸疗法，它虽不用药，只用针或灸的刺激，但它的“手法”也按此原则分成“补法”、“泻法”、“平补平泻法”等等。因此中医学里所说的“补法”，除了含有“补充”的含义之外，更广泛地说，凡是具有调整机体功能、提高机体抗病能力、增强机体体质等作用的疗法都叫“补法”。中医里许多名词术语，都要这样从实质上去理解，才能懂得其含义。
【问】辨证论治总的程序模式如何？
【答】可以简括成以下的图表：
【问】可否举例说明“辨证论治”的具体应用？
【答】可以，为了说理清楚，下面举几个笔者所设的模型例子。
例一：夏秋之交，来了一个病孩，男，10岁，精神尚好，其父代诉寒热（发冷发热）已一日，发热较重，轻度咳嗽，头痛，喉咙干燥，咳吐黄痰，但不多。说话声音有点沙哑，平时身体健康。舌质红，苔白薄，脉浮数（快）。按程序分析如下：这个病人（孩）的主症，可从“寒热”入手，因发热比发冷重，所以定（1）主症：“发热”。（2）八纲辨证：望诊——精神尚好，即神色形态正常，舌质红，属“热”，苔白薄属“表”。起病才一日，一般属“实”，阴阳辨证属“阳证”。闻诊——声音沙哑，属“热”。问诊——起病才一日，属“外感病”。切诊——脉象浮，属“表”。因此，八纲初步印象，此病属外感的“阳表热实证”了。（3）进一步详细分证：既是外感病，那么到底用《伤寒论》的方法或“温病学”的方法分证？病人热比寒重，一般用“温病学”理论辨证（因一般有“寒重用伤寒论，热重用温病学”的说法”。既用“温病学”理论辨证，那么是用“卫气营血学说”还是“三焦学说”？一般常用“卫气营血学说”。病人既属表实热证了，那么这个阶段正是此学说中的“卫分证”。因“卫分证”的表现正是发热、轻咳、头微痛、咽红、舌红苔白薄、脉浮数等的。所以这病此时此阶段的中医明确诊断是：外感温病中“暑温”的“卫分证”。（因为“温病”按季节又分春温、暑温、湿温、秋燥、冬温等等的——这说明中医的“证”又与气候节气有关。“温病”一般属西医里的急性感染性疾病为多。比如同是西医的流感病毒引起的流行性感冒，在中医学里的治法也随季节的不同而各异。最起码在用同一个方剂时也要按季节特点加减，比如春夏感冒，气候多雨湿，病人易“挟湿”，舌苔反应多白而厚腻，中医就要加苍术、厚朴等叫“化湿”的中药。如果在秋天，气候干燥，病人易“挟燥”而舌质红的，中医就要加入叫“润燥”的药物，如沙参、玄参等等。但也有病人秋天而不“挟燥”的，舌质不红，就不能加……这是中医的特点。）于是记入病案（中医病历的名称）。（4）论治：按“温病学”理论治则是清热解表法。选方：桑菊饮、银翘散均可。按经验“咳重用桑菊，热重用银翘”此病人咳轻热较重，所以首先用银翘散。（5）遣药加减：因病情没什么特殊，可抄用成方稍作加减。于是按书处方：银花、连翘、桔梗、荆芥、薄荷、炒牛蒡子，淡竹叶、芦根、淡豆豉、甘草等。因有喉干痛，音哑，牛蒡子可稍加重。配三剂，一日一剂，煎服。医嘱：避风、暂忌辛辣煎炒等，三日后切须复诊！（因时当夏秋之交，病孩10岁，慎防此时系“暑温”重症初期，以西医观点看，慎系乙型脑炎初期。）（6）复诊：三日后病人如嘱来复诊了，父代诉服药之后，曾出微汗，诸证均退去，舌质仍小红，脉已不数（快）。于是可告诉病人，病已愈去，可以不再服药了，但仍注意休息，仍忌辛辣等一周即可。（此病可能相当于西医的“上感”。）
但是，如果出现了另一情况，病人次日即来复诊了。望诊：病人精神差了，面色带红（异于平常的红）舌质更红，舌苔转为黄燥了。闻诊：病人呼吸气粗，且带呻吟。问诊：代诉发热更高（中医书上叫“反恶热”）烦躁不安，叫头更痛了，大便干结，小便短黄（中医术语，指尿少而黄色比平常深）。口渴“喜冷饮”（喜欢喝冷开水）。切诊：脉滑洪而更数（即脉粗有力而快）遍身肌肤灼热。八纲辨证：典型的“阳、热、实、里证”因大便干结，小便短黄，脉滑洪等均表示病已入“里”。进一步详细分证：“温病暑温之气分证”，这就是此病此时此地的中医诊断。论治，立法，清热生津法；选方：白虎汤加减，遣药：石膏、知母、甘草、粳米。如咳未除可加黄芩，慎防温病转变。复诊：病人如嘱每日由其父陪来复诊，病情变化不大，每日以原方加减连服三日，诸症减去。原方再加减，如食欲不振加生谷麦芽，口干舌燥加玄参、生地等服三日，诸症除去，基本恢复。（此病相当于西医的流行性感冒。）
但如果出现了第三种情况，病孩复诊时，诸症加重，高热不退，头痛加剧，甚至出现“神昏”（昏迷），舌质红“绛”（深红带紫）脉滑数更甚（什么叫更甚？没定数只能凭经验——中医不定量之弊），甚至出现了“谵语”（说胡话）等等。赶快猛醒！这是标准的“温病暑温”中的“营分证”了（又叫“热入气营证”）。这又是此病此时此地的中医诊断。论治：立法是“清营开窍”法。主方：赶快选用“清营汤”加减，并加用“三宝”（安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹三药的总称）。此病在西医可能是乙型脑炎，或是流行性脑膜炎、急性结核性脑膜炎等，可以通过脑脊液等的检查及其他方法做出诊断。而对于中医，前已说过，不能用病原学诊断，仍以“辨证”为主。复诊：此时病情危急，瞬息万变，复诊应一日数次，医生能定期守视床边更好。如果是流脑，如出现皮疹等（西医的华一佛氏综合证）时，在“温病”里又叫“血分证”（或“热入营血”）了。此时治法就应是“清营凉血”而要用“犀角地黄汤”等加减了。……总之按温病学的程序诊治下去即可。
举例二：一病人来诊，男性，成年，45岁，教师。主诉失眠二年余，时好时发，每发于劳心劳力之后。起于批改作业等日夜奋战之后，兼多梦心悸（心慌）健忘，神疲体倦，头昏脑涨。食纳差，面色少华（面色无光彩），舌质淡（比正常淡红）苔正常，脉虚细。这个病人一看便知是慢性病。分析如下：（1）主症：失眠（也叫“不寐”）属“内伤杂病”。（2）八纲辨证：望诊——神疲，面色少华，属“阳虚”，舌淡属“寒”；闻诊——无特殊，可能语音低微；问诊——失眠已二年，属“内伤杂病”无疑。每发于劳心劳力之后，健忘心悸，均属“心虚”。古医书曰：“心者，君主之官，神明出焉。”“神明”是什么？意识思维也。健忘，亦神明病也。病起劳心批改作业之后，按中医“脏腑辨证”分析，“案牍劳神”、“久思伤脾”、面色少华均属“血虚”，“脾统血”，“属脾虚”，所以是“心脾不足”证。
因此可以大胆确诊：此病是中医内伤杂病中的“心脾不足”或“心脾血亏”证。（但记住，这“心脾”不是西医的心脏、脾脏，否则若误解成西医的心脏、脾脏都有病，那又不对了。）论治：用“温养心脾”法。选方：首选“归脾汤”。遣药（中医术语，指调遣药物）：人参、炒白术、炙黄芪、炙远志、炒酸枣仁、茯苓、茯神、广木香、龙眼肉、当归、生姜、大枣等等。加减：失眠重时加重远志、酸枣仁，食欲不好可加炒谷麦芽等等。……病系慢性，非一日可见功，可初配五或十剂，每日一剂，分两次水煎眼。医嘱：注意心身休息，五日后复诊。复诊：如药、证相符，病必略见好转，那么就可“守方守法”（中医术语，即照原法原方）加减再服，直至痊愈。但如病情未见好转，说明药、证不符，那么就必须从头重新辨证论治……
【问】上面说了中医“辨证论治”的诊治法则，那么它和西医的诊治法则有什么区别？两者的关系又怎样？
【答】两者的法则完全不同，形象地说：一个是“辨证论治”；一个是“辨病论治”，它们两者是一纵一横的关系。如上所述，中医的诊治法则最后都要落实在“治证”上，而西医的法则是放在病原物和病因的消除，重点在“治病”上。所以有人在称中医“辨证论治”的同时，相对地称西医的法则是“辨病论治”。这种称谓十分确切地说明了中、西两大医疗体系的特点，说明了它们两者完全不同却又是纵横交错的关系。它也正是中、西医学所以不同的关键所在。一纵一横正是它们两者最大的不同点，搞清它们之间本质上的异同，从而探索两者结合的途径是很有意义的。因�
