内病外治腹穴疗法-第9章
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望诊，是医生运用视觉对病人的全身、局部及其分泌物、排泄物的异常变化，进行有目的的观察，以了解疾病的产生与变化的一种诊察方法。人是一个有机的整体，在这个有机整体中，心为主宰，脏腑为中心，身形各部在经络的联系与沟通作用下，也“内属脏腑”，从而使内脏与形体各部之间构成了密不可分的联系。观察机体表现的各种外象，便可测知脏腑功能强弱及气血阴阳盛衰，判断病情。望诊为四诊之首。《灵枢·本藏》说：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”
闻诊，是指医生运用听觉和嗅觉，辨别病人声音和气味变化，以诊察疾病的方法。闻诊包括听声音和嗅气味两个方面。听声音包括诊察病人的发声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、肠鸣等各种声响的变化；嗅气味包括嗅病人躯体、口鼻、分泌物、排泄物等所发出的种种异常气味。人体各种声音和气味，都是在脏腑生理活动和病理变化过程中产生的，所以辨别声音和气味的变化，可以了解脏腑的生理和病理变化，为辨证论治提供依据。
问诊，是医生询问病人或陪诊者，借以了解病情的一种诊察方法。通过问诊可以了解疾病的发生、发展、治疗经过、现有症状及其他与疾病有关的情况。
切诊，是医生运用手掌或手指的触觉，对病人体表的一定部位进行触、摸、按、压，从而推测病情以诊断疾病的方法。
（一）望诊
望诊内容包括全身望诊和局部望诊两大部分。全身望诊主要望神、色、形、态；局部望诊主要望头颈、胸腹、四肢、五官九窍、舌象、皮肤、络脉、排泄物与分泌物等。在具体运用时，全身和局部望诊应当结合起来，不能分割，因为它们均是从不同的角度反映了整体的病变。局部望诊是在全身望诊的基础上，再根据诊病的需要，对病人的某些局部表现进行深入、细致的观察。
1。 全身望诊
全身望诊主要望神、色、形、态。
【望神】 简单地说，望神就是望病人的神气和神志。神气是指生命活动表现于外的各种现象的高度概括，亦称为广义之神；神志是指人的意识思维、精神情感活动，亦称为狭义之神。望神能够帮助了解脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重、预后。神的具体体现在双目、色泽、体态和神情。
【望 目】 眼神是心神的外在表现，目系通于脑，“神藏于心，外候在目”。目的视觉可反映脏腑精气的盛衰，因为“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”。观察目可以反映脏腑精气的盛衰。身体健康时，两目黑白分明，精彩内含，神光充沛，运动灵活，有眵多泪，视物清晰；当身体在疾病时，则表现两目晦暗呆滞，失去精彩，运动不灵，无眵无泪，视物模糊或浮光外露。
【望色泽】 人的周身皮肤（以面部为主）的色泽。面部色泽是脏腑气血的外在表现，面部皮肤薄嫩，气血充盈，色泽变化易显露于外，故观察面部色泽，可以了解脏腑气血的盛衰变化。故望色泽是以望面部色泽为主。所以，在《医门法律·望色论》中讲“色者，神之旗面也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露”。如果皮肤色泽荣润，则为有神；若皮肤色泽枯槁，则为无神；另外，五脏应五色：根据五行学说，五脏与五色分别归属于五行，故五脏与五色亦相应，即青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾。因而面部色泽的异常变化，可以推断脏腑病变所在（图17）。
图17 面部色泽部位图
【望体态】 指望人的形体动态，观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。《素问·上古天真论》中讲“形神合一”、“形与神俱”。如果形体丰满，动作自如，为有神；如果形体瘦削，动作艰难，为无神；如若形体强壮，表现为骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，同时精力充沛，食欲旺盛。说明体魄强壮，内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，不易生病，虽病而预后良好。若形体衰弱，表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉消瘦，皮肤干枯，筋弱无力，精神不振，食少乏力。说明体质虚衰，内脏脆弱，气血不足，抗病力差，容易生病，患病后预后不良。
正常人体形适中，各部组织匀称。过于肥胖或过于消瘦都可能是病理状态。形体肥胖并非健壮，肥而能食为形盛有余。肥而食少为形盛气衰，脾虚有痰，故有“肥人多痰湿”之说。痰阻气机，气郁火热内生，故肥胖之人易患中风暴厥之证。
形体消瘦而无力为形气俱衰，多因脾胃虚弱，化源不充所致。形瘦食多，为中焦有火、胃火炽盛，消谷善饥则食多。形瘦食少，为脾胃虚弱。若大肉削脱，多因气液干枯、脏腑精气衰竭所致，病属危重。瘦人多发阴虚和精血衰少之候。阴虚阳亢，虚火内生，故有“瘦人多火”之说。虚火内灼，故易患劳嗽。
人体内由五脏分属五行，外以形体合于五脏，即肺合皮毛，脾合肌肉，心合脉，肝合筋，肾合骨。外部形体的强弱，与内部五脏功能的盛衰关系密切，通过观察皮、脉、肉、筋、骨五体的强弱，可测知内脏的坚脆、气血的盛衰及邪正之消长。形体动态是机体功能强弱的外在表现，是反映神之好坏的主要标志，其他还应结合语言、呼吸、舌象、脉象等综合考察。
【望神情】 神的分类有得神、失神、少神、假神、神乱。得神、失神、少神、假神属于生命活动表现于外的各种现象，为广义之神；神乱是指人的意识思维、精神情感活动异常，为狭义之神。
（1）得神：有神，是指精充、神旺的表现。表现为神志清楚，言语清晰，面色荣润，表情自然，两目灵活，精彩内含，肌肉不削，动作自如，反应灵敏，呼吸调匀等。提示精气充足，或虽病而正气未伤，属病轻，预后良好。
（2）失神：虚、实之分。分为精亏神衰、邪盛神乱两种。①精亏神衰而失神，临床表现为精神萎靡，反应迟钝，面色晦暗无华，目无光彩，眼球呆滞，呼吸微弱，或喘促无力，肉消著骨，动作艰难，或郑声神昏等。提示精气不足，功能减退，多见于慢性久病重病之人，预后不良。②邪盛神乱而失神，临床表现为神昏谵语，躁扰不宁，循衣摸床，撮空理线；或壮热神昏，呼吸气粗，喉中痰鸣；或猝然昏倒，目闭口张，手撒尿遗；或猝然昏倒，双手握固，牙关紧闭等，提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风夹痰蒙蔽清窍，阻闭经络。多见于急性病人，亦属病重。
（3）少神：神气不足，介于得神与失神之间，是指精气不足，神气不旺的表现。表现为精神不振，面色欠荣，目少光彩，健忘嗜睡，气短懒言，倦怠乏力，肌肉松软，动作迟缓。提示正气不足，精气轻伤，为轻病，为疾病恢复期或体弱。
（4）假神：久病或重病之人，精气本以极度衰竭，而突然出现神气暂时好转的虚假表现。又称“回光返照”、“残灯复明”。提示脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离绝之征。为病情恶化，危在旦夕，临终前兆之征。
（5）神乱：神志错乱，指人的意识思维、精神情感活动的异常表现。临床常表现神志不宁，甚至焦虑恐惧、狂躁不安，淡漠痴呆和猝然昏倒等，见于癫、狂、痫、脏躁等病人，特点为大多反复发作而缓解期不出现神志失常。①焦虑恐惧。病人时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处一室。多为虚证。多由心胆气虚，心神失养所致。②狂躁不安。病人狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏。或自高贤、自辩智、自尊贵、少卧不饥，妄行不休。多属阳证。常见于狂病。多由暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神。③淡漠痴呆。表情淡漠，神志痴呆，喃喃自语，哭笑无常，闷闷不乐或悲观失望，属阴证。常见于癫 、痴呆。多由忧思气结，津凝为痰，痰浊阻蔽神明所致，或先天禀赋不足。④猝然昏倒。突然昏倒不省人事，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常。属痫病。多由脏气失调，肝风夹痰，上窜蒙蔽清窍所致。
（6）望神注意事项：①重视诊察病人时的第一印象，做到静气凝神，冷眼观察，一会即觉。②神形合参：神为形之主，形为神之舍。③抓住重要症状和体征。④注意假神与重病好转的区别。
2。 局部望诊
主要望头颈、胸腹四肢、五官九窍、舌象、皮肤、络脉、排泄物与分泌物等。在此，主要介绍望诊腹部，望舌，其余可参阅《中医诊断学》。
【望腹部】 上腹部包括胃脘、左上腹、右上腹，含脾、胃、肝、胆，属太阴、阳明、厥阴和少阳经；脐周部位称为脐腹，含小肠、脾，属太阳、太阴经；脐下至毛际部位为小腹，含小肠、大肠、膀胱、女子胞宫，属少阴经；小腹左右两侧称少腹，为足厥阴肝经循行的部位。冲脉从气街夹脐之两旁上行至胸，任脉沿胸腹正中而行。所以，望腹部可了解所属脏腑、经脉的病理变化，以判断虚实寒热。
一般来讲，凡腹部肿起者多属实，陷下者多属虚。腹部胀满，皮厚色苍者属气，皮薄色泽者属水。胃脘部膨胀隆起，或左右胁下有肿块，疼痛拒按，固定不移，为气血瘀滞而成；若隆起部时聚时散，胀而软者，乃气机不畅所致。
腹部青筋暴露，腹皮绷紧，胀大如鼓者，称为臌胀，多为肝脾失调，气、血、水、痰积腹中而成。腹中肿聚往来上下为虫证。小儿腹部膨隆，伴面色萎黄，肌瘦等，多为小儿疳积。腹部凹陷如舟状，甚至腹皮几乎与脊柱相贴，称为腹凹，见于久病之人，脾胃之气亏虚，或暴吐下泻，阴津耗伤之人。婴儿脐中有块突出，皮色光亮，且按之软，可推入腹者，称为脐突又称脐疮，多因小儿脐部发育不全，啼哭、剧咳，肠自脐环突出皮下所致。脐突，周围溃烂流脓，称脐疮。
左侧或右侧少腹下段局部隆起，如条索状，甚至通入阴囊皮色不变，按之柔软，小儿多见，啼哭时尤其明显，称为疝气。若少腹时而隆起，聚散无常者，为肝气瘀结少腹所致。右少腹部胀满不适，甚则可见肿块，且按之痛加剧者，为肠痈，是热毒内聚，瘀热内结肠中，经脉不通所致。
【望 舌】 又称舌诊。是医生通过观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。舌诊是望诊的重要组成部分，也是辨证论治的重要依据之一。
（1）望舌的基本知识
①舌的基本结构。舌位于口腔中，附着于口腔底、下颌骨和舌骨。舌的上面为舌背，中医习惯称为舌面，下面为舌底。舌可分为前方的舌体和后方的舌根两部分。舌体前端游离变窄，称为舌尖。舌体中间有一条不太明显的直行皱褶，称为正中沟。当舌面上卷时，舌下面正中线有一连于口底的细带，称为舌系带。在系带终点两侧有一对小圆结节，左右各有一孔，其左侧者称为金津，右侧称为玉液，均为胃津、肾液上潮之孔道。舌表面有薄而透明的黏膜层，黏膜上主要有4种*，即丝状*、叶状*、菌状*和轮状*。后两种*内有味蕾，所以能感受味觉。舌与脏腑、经络关系非常密切，因而具有辨别五味、调节声音、搅拌食物、协助吞咽的功能。
②舌与经络、脏腑的关系。舌通过经别和经筋的循行与脏腑有着密切的关系。如手少阴心经之别系舌本；足太阴脾经连舌本，散舌下；足厥阴肝经络舌本；足少阴肾经夹舌本；足太阳之筋结于舌本；手少阳三焦之筋入系舌本。可见心、脾、肝、肾、膀胱、三焦等脏腑的经脉、经别和经筋，与舌有直接联系。其他脏腑如肺、胃、大肠、小肠、胆、心包等，虽未与舌发生直接关系，但是通过经络之间的相互关系，其经气亦可间接地通于舌。因此，人体的脏腑都通过经络与舌发生直接或间接的联系。杨云峰说：“舌者心之苗也，五脏六腑之大主，其气通于此，其窍开于此者也。查诸脏腑图，脾、肺、肝、肾无不系根于心，核诸经络，考手足阴阳，无脉不通于舌。”
舌的血脉由心所主，舌象可反映心的功能状态，而心为五脏六腑之大主，主宰全身脏腑气血的状态，故心的功能状态反映了全身脏腑气血的功能状态，脏腑气血的病变往往通过心而反映于舌。故有“舌为心之苗”的说法。
舌体肌肉由脾所主，舌的味觉与脾胃功能有关，舌象不单反映了脾胃的功能状态，而且代表了全身气血津液的盛衰�
