内病外治腹穴疗法-第16章
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（三）定穴和消毒
1。 定穴
腧穴是针刺治疗的刺激点、作用点，针刺疗效的发挥必须通过腧穴的作用。因此，腧穴定位的准确与否，直接关系到针刺的疗效。腧穴的定位可分为两步：首先根据处方选穴的要求，按照腧穴的基本定位方法（以解剖标志、骨度分寸为主），逐穴进行定位。然后，医者以手指在穴位处进行揣摸、按压，探求病人的感觉反应，找出具有指感的部位。一般而言，酸胀感明显处即为穴位所在，从而准确定穴，提高疗效。穴位定准后，可以指甲在所选定的穴位皮肤上切掐一“＋”字形印迹，以作标记。
2。 消毒
毫针是刺入体内的，所以必须要有严格的无菌观念，切实做好消毒工作。针刺前的消毒范围应包括针具器械、医生手指、针刺部位等。
（1）针具、器械消毒：应尽量采用高压蒸气灭菌法，即将毫针等器具用纱布包扎好，放入密闭的高压蒸气锅内（1。0～1。4千克/平方厘米压力，115℃～123℃高温），30分钟以上即可灭菌；或可用药液浸泡法，将针具放入75％乙醇内浸泡30～60分钟，取出擦干后使用。直接和毫针接触的针盘、针管、针盒、镊子等，可用2％戊二醛溶液（保尔康）浸泡15～20分钟。还可用煮沸消毒法，将针具用纱布包扎好后放入盛有清水的消毒锅内煮沸，一般水沸后再煮15～20分钟即可。经过消毒的毫针，必须放在消毒过的针盘内，外用消毒巾或消毒纱布遮盖好。目前，临床提倡使用一次性无菌针具。
（2）医者手指消毒：施术前医者先用肥皂将手洗净，再用75％乙醇棉球擦拭。操作中尽量避免手指直接接触针体，若必须接触时，可用消毒干棉球作为间隔物，以保持针身无菌。
（3）针刺部位消毒：在施术部位的皮肤上用75％乙醇擦拭，某些情况下（如耳针、刺出血、施术部位较脏者）需两步消毒，先用2％碘伏，再用75％乙醇棉球脱碘。擦拭时应从腧穴部位的中心向外绕圈消毒。
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二、进针方法（）
毫针进针多在刺手（持针，施行手法操作的手）和押手（按压穴位局部或辅助针身的手）的双手配合下完成。腹部常用的进针方法为夹持法、舒张法和针管进针法。
（一）夹持进针法
以左手拇、食两指（严格消毒，或持捏消毒干棉球）夹住针身下端，露出针尖，将针尖固定在所刺腧穴皮肤表面，右手持针，捻动针柄，双手配合，协同用力，迅速将针刺入皮下。
（二）舒张进针法
用左手拇、食两指或食指、中指将穴位处的皮肤向两侧撑开，使之绷紧固定，右手持针从左手指间将针刺入。
（三）针管进针法
此为利用针管将针刺入穴位的方法，操作时将针先插入用玻璃、塑料或金属制成的比针短3分左右的细管内，放在穴位皮肤上，左手压紧针管，右手食指或中指对准针尾一拍，使针尖迅速刺入皮肤，然后去掉针管，再将针继续刺入穴内。此法进针迅速、不痛，多用于儿童和惧针者。
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三、针刺的角度、方向、深度（）
掌握正确的针刺角度、方向和深度，是增强针感、提高疗效、防止意外的关键，在针刺操作过程中，要根据施术腧穴所在的具体位置、病人体质、病情需要和针刺手法等实际情况灵活掌握。
（一）针刺的角度
针刺的角度是指进针时针身与皮肤表面所形成的夹角，一般分为直刺、斜刺和平刺3种。直刺是针身与皮肤表面呈90°垂直刺入，此法适用于人体大部分腧穴，腹部穴位亦大多为直刺。斜刺是针身与皮肤表面呈45°左右倾斜刺入，此法适用于肌肉浅薄处或内有重要脏器，或不宜直刺、深刺的腧穴。如上腹部及肋下诸穴，位近肝、膈、脾等脏器，不宜直刺。下腹部癃闭患者、膀胱充盈时，亦不宜直刺。
（二）针刺的方向
针刺的方向即进针时和进针后针尖所朝的方向，简称针向。一般根据腧穴部位、针刺所要求达到的组织结构，结合经脉循行方向等情况而定。腹部多数穴位一般垂直向下（腹后壁）刺，而上腹部近胸部的腧穴宜向下斜刺，下腹穴多斜向下刺。针刺方向的选择首先应根据腧穴局部的解剖特点，以不刺伤脏器、确保安全为原则，另一方面为获得较好的“气至病所”感应，针尖可朝向病变部位，如治疗盆腔脏器或会*位的病变，针尖多朝向内下方，使针感传导至相应部位，由此可提高疗效。
（三）针刺的深度
针刺的深度是指针身刺入腧穴内的深浅度。每个腧穴的针刺深度，各有一定的范围，除了对各个穴位所规定的针刺分寸要严格掌握外，在临床实际操作时，还必须结合患者的年龄、体质、病情、腧穴所在部位等诸多因素综合考虑，灵活掌握。针刺深度总以既有针感，又不伤及重要脏器为原则。年老体弱，气血衰退，小儿娇嫩，稚阴稚阳，均不宜深刺；中青年身强体壮者，可适当深刺。对形瘦体弱者，宜相应浅刺；形盛体强者，宜深刺。阳证、新病宜浅刺；阴证、久病宜深刺。头面、胸腹及皮薄肉少处的腧穴宜浅刺；四肢、臀、腹及肌肉丰厚处的腧穴可适当深刺。
腹穴的针刺多可直刺0。5～1。5寸。上腹部近胸部的腧穴，如巨阙、鸠尾等穴，宜向下斜刺0。5～1寸，针刺时两臂上举，免伤肝、膈，不可向上斜刺及深刺。若向上斜刺易刺入胸腔，损害心脏而发生意外；若针尖向上深刺，可能刺伤肝前缘，引起肝出血；深刺可针入腹膜腔而刺中胃，若再加大幅度提插捻转，更可能将胃内容物带入腹腔，引起腹膜炎，胃充盈时更应禁针。中、下腹穴可直刺1～1。5寸。癃闭者，应斜刺、平刺。
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四、行针手法（）
毫针进针后，为了使患者产生针刺感应，调节针感的强弱，以及使针感向某一方向扩散、传导而采取的操作方法，称为行针，亦名运针。行针手法包括基本手法和辅助手法两类。
（一）基本手法
1。 提插法
是将针刺入腧穴一定深度后，施以上提下插的操作手法。使针由浅层向下刺入深层的操作谓之插，从深层向上引退至浅层的操作谓之提，如此反复地做上下纵向运动就构成了提插法。使用提插法时的指力一定要均匀一致，幅度不宜过大，一般以3～5分为宜，频率不宜过快，每分钟60次左右，保持针身垂直，不改变针刺角度、方向。通常认为行针时提插的幅度大，频率快，刺激量就大；反之，提插的幅度小，频率慢，刺激量就小。
2。 捻转法
即将针刺入腧穴一定深度后，做向前向后捻转动作，使针在腧穴内反复前后来回旋转的行针手法。使用捻转法时，指力要均匀，角度要适当，一般应掌握在180°左右，不能单向捻针，否则针身易被肌纤维等缠绕，引起局部疼痛和导致滞针而使出针困难。一般认为捻转角度大，频率快，其刺激量就大；捻转角度小，频率慢，其刺激量则小。
临床上提插法和捻转法既可单独使用，亦多配合运用。
（二）辅助手法
行针的辅助手法，是行针基本手法的补充，是以促使得气和加强针刺感应为目的的操作手法。临床常用的行针辅助手法有以下6种。
1。 循法
是医者用手指顺着经脉的循行径路，在腧穴的上下部位轻柔地循按的方法。
2。 弹法
以手指轻弹针尾或针柄，使针体微微振动的方法。
3。 刮法
毫针刺入一定深度后，经气未至，以拇指或食指的指腹抵住针尾，用拇指、食指或中指指甲，由下而上或由上而下频频刮动针柄的方法。
4。 摇法
毫针刺入一定深度后，手持针柄，将针轻轻摇动的方法。一可直立针身而摇，以加强得气的感应；二可卧倒针身而摇，使经气向一定方向传导。
5。 飞法
针后不得气者，用右手拇、食指执持针柄，细细捻搓数次，然后张开两指，一搓一放，反复数次，状如飞鸟展翅。此法多用于肌肉丰厚处，针感较强。
6。 震颤法
针体刺入一定深度后，右手持针柄，用小幅度、快频率的提插、捻转手法，使针身轻微震颤的方法。
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五、针刺得气（）
得气是指针体刺入腧穴一定深度后，施以一定的行针手法，使针刺部位产生经气感应，这种针下的感应，即为得气。古称“气至”，近称“针感”。针下是否得气，可以从两个方面分析判断，即患者对针刺的感觉、反应和医者持针手指下的感觉。当针刺腧穴得气时，患者的针刺部位有酸胀、麻重等自觉反应，有时还出现热、凉、痒、痛、抽搐、蚁行等感觉，或呈现沿着一定的方向和部位传导和扩散的现象；有时还可见到针刺腧穴部位的循经性皮疹带或红、白线状现象。当患者有自觉反应的同时，医者持针的手亦能体会到针下沉紧、涩滞或针体颤动等反应。若针刺后未得气，患者则无任何特殊感觉或反应，医者持针的手亦感觉到针下空松、虚滑。
得气与否及气至的迟速，不仅关系到针刺的治疗效果，而且可以借此判断疾病的预后。一般得气迅速时，疗效较好，得气较慢时效果就差，若不得气时，就可能无治疗效果。因此，在临床上若刺之而不得气时，就要分析经气不至的原因。或因取穴定位不准确，或为针刺角度有误，深浅失度，对此就应重新调整腧穴的针刺部位、角度、深度。另外，还应运用留针候气法，等待经气的到来，或行针催气法，通过各种基本、辅助等行针手法，催促经气速至。
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六、针刺补泻（）
中医学认为，“正”与“邪”是相互对立的两个方面，在生理状况下，“正气存内，邪不可干”，从而保持“阴平阳秘，精神乃治”的正常功能。一旦正虚邪盛则阴阳失调而为病。正邪双方在斗争过程中是互为消长的，随着邪正的消长，患病机体则反映出两种不同的病机与证候，即《素问·通评虚实论》中所说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”《素问·调经论》：“百病之生，皆有虚实。”一切疾病均可概括为虚实两个方面，即病理上的太过（有余）与不及（不足）的阴阳偏盛偏衰的现象。针对疾病的虚与实，治疗上就要补其不足，泻其有余，使阴阳趋于平复，因此便确立了“补虚泻实”的治疗原则。针刺补泻，就是通过针刺手法来实现补虚泻实的作用的。凡是能够使机体虚弱的功能状态恢复正常的生理状态的针刺方法称为补法；凡是能够使机体亢盛的功能状态恢复正常的生理状态的针刺方法则称为泻法。
（一）临床常用的单式补泻手法
1。 捻转补泻
针下得气后，捻转角度小，用力轻，频率慢，操作时间短，结合拇指向前、食指向后（左转用力为主）者为补法。捻转角度大，用力重，频率快，操作时间长，结合拇指向后、食指向前（右转用力为主）者为泻法。
2。 提插补泻
针下得气后，先浅后深，重插轻提，提插幅度小，频率慢，操作时间短，以下插用力为主者为补法；先深后浅，轻插重提，提插幅度大，频率快，操作时间长，以上提用力为主者为泻法。
3。 疾徐补泻
又称徐疾补泻。进针时徐徐刺入，少捻转，疾速出针者为补法；进针时疾速刺入，多捻转，徐徐出针者为泻法。
4。 迎随补泻
进针时针尖随着经脉循行去的方向刺入为补法，针尖迎着经脉循行来的方向刺入为泻法。
5。 呼吸补泻
病人呼气时进针，吸气时出针为补法；吸气时进针，呼气时出针为泻法。
6。 开阖补泻
出针后迅速按针孔为补法；出针时摇大针孔而不按为泻法。
7。 平补平泻
进针得气后均匀地提插、捻转后即可出针。
（二）影响针刺补泻效果的因素
1。 机体的功能状态
在不同的病理状态下，针刺可以产生不同的调整作用（即补泻效果）。当机体处于虚惫状态而呈虚证时，针刺可以起到扶正补虚的作用，若机体处于虚脱状态时，针刺还可以起到回阳固脱的作用；当机体处于邪盛状态而呈实热、邪闭的实证时，针刺可以起到清热启闭、祛邪泻实的作用。例如，胃肠功能亢进而痉挛疼痛时，针刺腹部中脘、梁门、下脘等穴可解痉止痛；胃肠功能抑制而蠕动缓慢、腹胀纳呆时，针刺又可加强胃肠蠕动，提高消化功能，消除腹胀，增进食欲。再如腹泻时针刺天枢可止泻，便秘时针刺天
