内病外治腹穴疗法-第14章
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（2）双手触诊：在单手触诊的基础上，将左手掌与四指平放于病人右腰部后方，相当于第11、12肋骨与其稍下的部位，大拇指张开，置于季肋上，右手下压时，左手向前托起肝脏便于右手触诊。若病人有大量腹水时，则用冲击触诊法。有时肝大但未能触及，除少数由于病人不能满意配合外，大多由于触诊手法的缘故。常见的有：由于肝脏过大，开始触诊时右手放到了肝面上，而不是肝下缘。右手压得过深，致肋缘下的腹壁绷得过紧，限制了肝脏随吸气下移。在病人深吸气之初，右手未在继续施压的原位置迎触肝脏，而是错误地未等到肝下缘碰到触诊手指就随腹壁抬起，或移向肋缘去触摸肝脏。
此外，要注意不要将其他脏器误为肝下缘，易被误为肝下缘的有：横结肠下缘，它与肝下缘不同，滑动触诊时，呈一索条物在手指下滑动。右肾下极，其缘圆钝，不向两侧延伸，可随呼吸移动，站立时触诊更为明显。右腹肌上段的腱划，两侧不超出腹直肌外缘和中线，抬头试验可显示且两侧对称。触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、表面、边缘、压痛及搏动等。
①大小。正常成人的肝脏一般摸不到，但腹壁松软或体瘦的人，当深吸气时在右肋缘下可触及肝脏约1厘米以内；剑突下多在3厘米以内，质软，表面光滑，无压痛。肝下缘超过上述标准，可能是肝大，也可能是肝下移，要结合肝上界的位置，如肝上界正常或升高，则提示肝大，若肝上界相应降低，则为肝下移。例如，肺气肿、右侧胸腔积液及腹壁松弛、内脏下垂等所致的肝下移。肝大可分为弥漫性或局限性，弥漫性肝大常见于肝炎、肝淤血、血吸虫病等。局限性肝大见于肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿等。肝脏缩小见于急性或亚急性坏死，晚期肝硬化。
肝下缘记录方法：平静呼吸时，测量右锁骨中线与右肋缘交点至肝下缘或剑突至肝下缘的垂直距离，以厘米表示。在右肋缘下触到的是肝右叶，剑突下触到的是肝左叶。
②质地。一般将肝脏质地分为3个等级，质软（如触及嘴唇样感觉）、质地中等硬（如触鼻尖）和质硬（如触额部）。正常肝脏质地柔软，急性肝炎质地较软；慢性肝炎、肝淤血，质中等硬；肝硬化质硬；肝癌质最坚硬；肝脓肿或肝囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。
③表面。正常肝脏表现光滑；肝硬化时表面可略不平，有时可触及小结节；肝表面高低不平，有结节样隆起、见于肿瘤、多囊肝；若肝表面呈大块状隆起，见于巨块型肝癌、肝脓肿、肝包虫病。
④边缘。正常肝脏边缘稍锐利或稍圆钝；肝硬化时边缘锐利；充血性肝大边缘圆钝；肝癌时边缘不规则。
⑤压痛。正常肝脏无压痛，当肝包膜有炎症反应或肝肿大使肝包膜张力增加，则肝区有压痛。轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、肝淤血，局限性明显压痛见于较表浅的肝脓肿、肝肿瘤。
⑥搏动。正常肝脏及其炎症、肿瘤等导致的肿大均无搏动。三尖瓣关闭不全或罕见的肝动脉瘤时，肝脏表面可触及扩张性搏动，当较大的腹主动脉瘤时，肝脏可有传导性搏动，前者向四周扩散，后者只向一个方向传导。
当右心功能不全引起肝淤血肿大时，用力压迫肝脏，使右颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。
⑦肝震颤。检查时要用冲击触诊法。当手指压下时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤，见于肝包虫病。由于包囊中的子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。
【胆囊触诊】 用单手滑行触诊法，要领同肝脏触诊。正常胆囊不能触到。胆囊肿大时，在右肋弓与腹直肌外缘交界处可触到一梨形或卵圆形，张力较高的随呼吸上下移动的肿块，质地视病变性质而定。如胆囊肿大，有囊性感且压痛明显者，见于急性胆囊炎；胆囊肿大，有囊性感而无压痛者，见于壶腹周围癌；如胆囊肿大，有实体感者，见于胆囊结石或胆囊癌。
胆囊触痛检查方法：医生将左手掌平放在病人的右肋，拇指放在胆囊点用中等压力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深呼吸，如果深吸气时病人因疼痛而突然屏气，则称胆囊触痛征（Murphy征）阳性。急性胆囊炎，由于发炎的胆囊随深吸气时膈肌下降，胆囊下移，碰到正在加压的手指引起疼痛所致。
【脾脏触诊】 对脾脏明显大而位置又较表浅，用浅部触诊法就可以触到。若脾脏位置较深或腹壁较厚，则用双手触诊法，病人仰卧，医生左手掌平放于病人左腰部第7～10肋处，试将脾脏从后向前托起。右手掌平放于左侧腹部，与肋弓成垂直方向，自下而上随病人的腹式呼吸进行触诊检查。脾脏轻度大而仰卧位不易触到时，可嘱病人改用右侧卧位检查。大量腹水时用冲击法检查。触诊内容与要领与肝脏触诊相同。
（1）大小：正常脾脏不能触及，内脏下垂、左侧胸腔大量积液或气胸时膈下降，可使脾向下移位而被触及，除此之外，若能触及脾脏则提示脾大。测量方法：脾脏大不超过脐水平时，可沿左锁骨中线测量肋下缘至脾下缘的距离（以厘米表示）；脾大超过脐水平时，可用三线记录法。
①线又称甲乙线，测量左锁骨中线与左肋弓交叉点至脾下缘的距离。
②线又称甲丙线。测量交叉点至脾尖的最远距离。
③线又称丁戊线，表示脾右缘到正中线的垂直的距离，超过正中线以加（＋）号表示，未超过则以减（…）号表示。
临床上常将肿大的脾脏分为轻度、中度、高度肿大。深吸气时，脾脏在肋下不超过3厘米者为轻度肿大。中度肿大脾脏肿大超过3厘米至脐水平线。高度肿大超过脐水平以下者。
（2）质地：传染病（如伤寒）、败血症，脾肿大质地柔软；慢性传染病（如疟疾）、肝硬化及慢性白血病，质地较硬。
（3）表面：白血病，脾表面光滑；脾肿瘤、囊肿、结核、淋巴肉瘤均可使脾表面不平滑，结节或凹凸不平，并可引起脾脏的变形。
（4）边缘：中等程度以上肿大者，常可在内侧缘摸到1～2个切迹，此特点可与左上腹部其他肿块相鉴别。
（5）压痛：脾大不引起压痛与脾包膜松弛有关。当脾周围炎或脾脓肿、脾梗死时，炎症累及脾包膜及壁腹膜，则可出现脾区压痛。
易被误为肿大脾脏的有：①肿大的肝左叶肿物边缘向右触，如发现其隐没于右季肋后或与肝右叶相连，则为肝左叶；肝左叶肿大不引起脾浊音区扩大，且无脾切迹。②增大的左肾边缘钝圆，无切迹，即使高度肿大，也不会超过正中线。③胰尾部囊肿无切迹，边缘不锐利，不随呼吸移动。
（6）脾脏肿大原因
①传染病或严重感染，如病毒性肝炎、伤寒、粟粒性结核、亚急性细菌性心内膜炎、败血症、急性疟疾等，可致轻度脾大，质软，治愈后，多可在短期内脾回缩至正常大小；在慢性感染或短期内重复感染者，如慢性疟疾、黑热病、血吸虫病等，可使脾脏中度或高度肿大，质地较硬，感染控制后，肿大的脾脏仍能恢复正常大小。
②充血肝内性或肝外性门静脉梗阻，引起门静脉高压，均可致充血性脾大，呈中度或高度肿大，质地坚韧，见于肝硬化，门脉高压症。
③造血系统疾病，如白血病、血小板减少性紫癜、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、恶性组织细胞瘤等，可致脾中等度肿大，质地较硬；慢性粒细胞性白血病、淋巴肉瘤可致脾高度肿大。
④循环障碍如心力衰竭。
⑤囊肿和肿瘤。脾肿瘤很少见。恶性肿瘤以肉瘤为多，脾内转移癌较罕见。
【肾脏触诊】 触诊肾脏用双手触法。触诊右肾时，医生将左手托住病人的右腰部，右手掌放在同侧肋缘下，将微弯的手指末端置于肋弓下方，嘱病人做腹式呼吸，当呼气末，右手逐渐压向腹腔深部，同时用左手将后腹壁推向前方，两手互相配合，即可触及肾脏或肾下极。触诊左肾时，医生的左手自病人前方绕过，左手掌托住病人左侧后腰部，右手同上触诊，如呼气末未触及肾时，可让病人做深吸气，使肾脏下降，有时肾脏可从触诊的双手中滑过。若卧位未触到肾脏，可让病人坐位或立位检查，因立位时由于重力和膈肌下降，使肾脏位置较低，易于触及。
触诊肾脏时要注意其大小、硬度、形状、表面状态、有无压痛及活动度。正常人的肾脏一般不能触及，在腹壁松弛、内脏下垂和瘦长的人，深吸气后可能触到右肾下极。正常肾脏表面光滑，边缘圆钝、质实而有弹性，随呼吸上下移动，无压痛而有不适感。如在深吸气时能触到移动度较大的肾脏即为肾下垂。
肾脏肿大的原因见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水时肾实质柔软有弹性，有时可有波动感；肾肿瘤时表面不平，质地坚硬。
肾和尿路有炎症疾患时，常在一些部位出现压痛点：①季肋点。在第10肋骨前端。②上输尿管点。在脐水平线上腹直肌外缘。③中输尿管点。两侧髂前上棘连线与通过耻骨结节点所垂直线的相交点。④肋脊点。肋脊与第12 肋骨的交界点，又称肋脊角。⑤肋腰点。腰肌外缘与第12肋骨的交界点，又称肋腰角。肾周围脓肿或肾盂肾炎时，肋脊点和肋腰点有压痛，输尿管结石、结核或化脓性炎症时，可于上、中输尿管点出现压痛。
【胰腺触诊】 位于腹膜后，正常胰腺不能触及。当胰腺肿瘤或胰腺囊肿发展到相当大时，在上腹部和左季肋部用深部触诊法才能触到，当胰头癌压迫胆总管导致阻塞，使黄疸明显加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称Courvoisier征。左季肋部或上腹部触到囊性肿物，位置固定，表面光滑，无压痛，多为假性胰腺囊肿。当急性胰腺炎时，上腹及左上腹部有明显压痛，而局部肌紧张较轻。
【膀胱触诊】 用单手滑行触诊法。正常膀胱空虚时不能查到。当膀胱积尿而充盈时，在下腹正中部可触到圆形、表面光滑的囊状物、排尿后包块消失，此点可与腹部其他包块相鉴别。尿潴留常见于尿道梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉及手术后病人。导尿后肿块消失即可确诊膀胱潴留。膀胱内有结石或肿瘤时，在腹壁柔软且菲薄条件下，有时行双手触诊法能在腹腔的深处耻骨联合的后方触到。其方法：医生戴手套，涂上润滑油后，先将左手或右手食指插入直肠内，轻轻扩张肛门括约肌，再将中指一并伸入直肠内，另一手放在下腹部，两手对压，即可触及膀胱
5。 正常腹部可触到的脏器
正常人，尤其是体质消瘦者腹腔内某些脏器可以被触及，应注意与病理包块鉴别。
【腹主动脉】 脐的深处，沿腹中线或偏左可触及腹主动脉的搏动。
【结 肠】 在左下腹可触及乙状结肠，尤其在便秘或结肠痉挛时更易发现，呈粗索条状物，可移动。在右下腹部偶可触及盲肠，呈圆柱状，表面光滑，无压痛，可向两侧移动，压时可出现咕噜响声。在上腹部可触及横结肠，呈稍向下弯曲的横条状物，如腊肠样粗，若向下弯曲呈U字形，见于显著内脏下垂者。
【腰椎椎体及骶骨岬】 在脐或脐下可触到第4、5腰椎椎体及骶骨岬，质硬而固定。
（五）腹部叩诊
有直接叩诊和间接叩诊，一般多采用间接叩诊法，因其较为可靠，检查震水音及叩击痛时，也用直接叩诊法。以下为腹部叩诊内容：
1。 腹部叩诊音
正常腹部叩诊除肝、脾区呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。鼓音的程度与胃肠道的气体有直接关系，与液体和固体含量多少有一定影响。胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔时，腹部呈高度鼓音。实质脏器极度肿大、腹腔内肿物或大量腹水时，病变部可出现浊音或实音，鼓音范围缩小，借叩诊可协助鉴别腹部病变的性质。
2。 肝脏叩诊
肝脏是不含气体的实质性脏器，叩诊呈实音。叩诊肝脏上、下界时，一般沿右侧锁骨中线自上而下，叩指用力要适
