内病外治腹穴疗法-第12章

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正常。以此来推测异常脉搏的次数。⑤医生在诊脉时，应当运用不同指力来探索病情，指力可分轻、重、不轻不重3种，分别称举、按、寻。举，即轻用力按在皮肤上，体察脉象，亦称浮取，适用于诊取浮脉之类脉象；按，即重下指力或推筋着骨，体察脉象，亦称沉取，适用于诊取沉、牢之类脉象；寻，即用不轻不重的中等用力按到肌肉，或挪移手指，时举时按，仔细寻找，体察脉象者曰寻，亦称中取，适用于诊取缓脉之类脉象。⑥每次诊脉的时间，不得少于脉搏跳动50次的时间总和。如果第一个50次跳动尚未体察清楚，还须延长到第二或第三个50次跳动。这主要是了解50次跳动中有无促、结、代脉，不能草率从事，否则往往造成漏诊。脉搏有位、数、形、势之别，诊脉时应有步骤地从位、数、形、势上区别不同的脉象。一般的程序是：先定位以分浮沉；次以息计数而定迟数；后辨形以别大小、长短；最后审势，以候虚实散弱。当细心体会，才能全面而正确地体察脉象，才能为辨证论治提供必要的客观依据。

　　　　【脉　象】

　　　　（1）正常脉象：首先需知正常脉象是寸关尺三部有脉，不浮不沉，中取明显，不快不慢，一息脉来4～5次（成人每分钟脉跳60～80次），不大不小，从容和缓有力，节律整齐。正常脉有3个特点：有胃气、有神与有根。

　　　　①有胃气的脉象。表现为脉来不浮不沉，不疾不徐，从容和缓，节律一致。辨胃气的有无，对判断预后，了解邪正进退，有一定的意义。凡病脉不论浮沉迟数，但有徐和之象，便是有胃气，是疾病向愈的征象，预后一般较好。

　　　　②有神之脉象。表现为脉来柔和有力，节律匀整。察神气的有无，对推断疾病的预后和了解邪正的进退，有一定的临床意义。结合总体望诊的望神，得神者昌，即病情轻浅预后良好；反之，则失神者亡，预后欠佳。

　　　　③有根之脉象。表现为指在尺部或沉取，脉来从容不迫，应指有力。不论病情如何危重，只要尺部或沉取而和缓，六脉重按和缓，就是脉有根。尺部有根，病虽危重，尚不至于死亡；若尺脉全无，则说明病情危重。

　　　　脉象中应有胃气、有神与有根，而且三者是密切联系的，一般脉有胃气，也就必然有神有根。脉有胃气、神根，说明了脾（胃）、心、肾三脏功能尚存。先天、后天及全身之气未衰败，虽病情危重，尚可挽救，经恰当的治疗和护理，亦可恢复健康。

　　　　（2）病理脉象：疾病发生引起气血变化所产生的异常脉象，称为病脉。一般来说，除了正常生理变化范围及个体生理差异之脉象，均属病脉。临床常用28种脉象，即浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、长、短、洪、微、紧、缓、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、细、伏、动、促、结、代、疾等。诊察脉象因个人经验及体会不同，所察脉象难以准确的划分，也较难以掌握。王叔和说：“脉理精微，其体难辨……在心易了，指下难明。”

　　　　临床上一般将脉象分为浮、沉、迟、数、虚、实六大类，作为辨证的纲领。此六脉分别是表证、里证、寒证、热证、虚证、实证的脉象。张景岳说：“万病之本，只此表、里、寒、热、虚、实六者而已。”

　　　　①浮象类。脉位均属浅表，如浮、濡、芤、散、革、洪脉等。

　　　　②沉象类。脉位均属深里，如沉、伏、牢脉等。

　　　　③迟象类。脉率均迟慢，如迟、缓、涩、结、代脉等。

　　　　④数象类。脉率均快速，如数、疾、动、促脉等。

　　　　⑤虚象类。脉势均举按无力，如虚、细、微、弱、短脉等。

　　　　⑥实象类。脉势均举按有力，如实、弦、紧、滑、长脉等。

　　　　有些脉象较为相似，容易混淆，应予以鉴别。在此不一一细述各脉象，仅将以上脉类以表格形式列出，以便鉴别（表1）。

　　　　表1　脉象鉴别表

　　　　（3）小儿脉诊：小儿脉诊与成人有所不同。小儿臂短，寸口狭小，难分寸、关、尺三部，且诊易惊哭，惊则气乱，脉气亦乱，故难于掌握。一般多采用一指定三关的方法，即医生用左手握住小儿手，再用右手拇指按小儿掌后桡骨茎突脉上，分寸、关、尺，以定息数；对4岁以上的小儿，则以桡骨茎突中线为关，以一指向关之前后滚转，以候三部之脉；7～8岁时，可以挪动拇指切诊其三部。10岁以上，可按成人三部取脉。

　　　　小儿生机旺盛，发育迅速，故脉来次数与成人不同。5～6岁小儿，一息6至为平脉，一息8～9至为数，一息4～5至为迟。3岁以下，一息8至为平。小儿年龄愈小，脉来愈快，初生婴儿每息可6～7至。小儿病脉，常以浮、沉、迟、数来确定病症的表、里、寒、热；以有力无力定虚实。一般来说，浮脉主表，浮而有力为风热，浮而无力为里虚。沉脉主里，沉而有力为痰食，沉而无力为气滞。数脉主热、主惊。浮数为表热；沉数为里热；数而有力为实热；数而无力为虚热。迟脉主寒，主不足。浮迟为外寒；沉迟为内寒；迟而有力为实寒、为痛；迟而无力为虚寒。

　　　　2。　按诊

　　　　是指医生用手触、摸、按、压病人的某些部位（肌肤、胸腹、手足），从局部冷热、软硬、疼痛、痞块或其他异常变化，从而推断病变的部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。在这里仅介绍腹部按诊的方法。其他可参阅《中医诊断学》。

　　　　腹腔内有除心肺以外的脏器，经络循行经过腹部，通过按腹部可以了解有关脏腑的病变。按腹部主要通过凉热、软硬度、胀满、压痛等情况以辨别病情的虚实寒热。

　　　　【辨凉热】　凡腹壁冷，喜暖手按抚者，属虚寒证；腹壁灼热，喜冷物按放者，属实热证。

　　　　按脐腹尚可辨别真假寒热。若按之脐腹灼热而灼手，症虽见肢厥、下利，为真热假寒。若按脐腹两旁虽热，但久按脐觉冷，症虽见面红、口渴者，为真寒假热。

　　　　【辨痞满与结胸】　心下（多指胃院）满闷，按之濡软无痛为痞证。若按之坚硬而疼痛者，为结胸。前者多属虚，后者多属实。

　　　　【辨腹满、疼痛】　腹部胀满疼痛有虚实寒热之分，气血虚实之异。凡腹痛喜按者属虚；拒按者为实。绵绵而痛，欲热手按之者属寒；时痛时止，热手按而不散者属热。痛有定处不移，按之痛剧为血实；按之痛减者气虚。按之局部灼热，痛不可忍者，多为内痈。腹部胀满，按之有充实感，有压痛，叩之声音重浊的为实满；若按之觉软弱，无压痛，叩之空响的为虚满，多属气胀。

　　　　腹部胀大尤甚，按之如鼓状者，称为臌胀。臌胀有水臌与气臌之分。如按之如囊裹水，腹壁有凹痕，且有波动感者为水臌；若叩之如鼓空响，按之无凹痕，无波动感者，为气臌。

　　　　小腹拘急或按之硬痛，小便自利，其人如狂者，为蓄血证。右少腹作痛，按之痛剧，有包块应手者，多为肠痈。左少腹作痛，按之累累有硬块者，肠中有燥矢（屎）。若按之如筋结，或起伏聚散，往来不定，病有休止，或按之如有物如蚯蚓蠕动者，为虫积。

　　　　【辨积聚】　积聚是指腹内有块状，或肿或痛，见症不一。积为脏病，痛有定处，按之不移，有形可征，多病在血分。聚为腑病，按之痛无定处，时聚时散而无形，多病在气分。

　　　　【辨脐间动气】　脐名神阙，为神气之所会。脐间动气，在脐之上下左右，属冲任与肾之气。按诊时，将三指密布按脐上下左右，若动而和缓有力，为肾气充盛之征。其动沉微者，为命门不足。按之即散为元气虚败。按之不动，如指入灰中为冲任空竭。若见脐下跳动，筑筑然不宁，甚则上引及心，心亦悸动，为真元不守，大虚之候。

　　　　3。　经络诊察

　　　　另外，根据经络腧穴学理论，可以应用经脉切诊及穴位切诊法，以辅助诊断。

　　　　“经络诊察”是通过对经脉及腧穴的观察及按切来确定病变归属经脉的方法，这是根据经络具有诊断疾病的作用而确立的一种归经方法，在此介绍经络望诊法、经穴触诊法。

　　　　【经络望诊】　经络望诊法主要是通过观察经脉循行部位在色泽、润燥及组织形态等方面所表现出来的一系列病理变化来分析是属于何经的病变。由于脏腑有病能够通过经络反映到体表的相应部位，出现种种特异的、可见的“经络现象”，故可借以诊断疾病。例如，上肢外侧上缘或下缘出现丘疹、水疱或疮疖，则分别归入手阳明大肠经或手太阳小肠经，往往表明肠道病变，多见于肠道梗阻的患者；上肢内侧前缘出现“红线”（即皮下出血线）即归入手太阴肺经，往往是呼吸道病变的反应；下肢内侧后缘出现脱毛，就归入足少阴肾经，提示泌尿生殖系统病变；古代外科医家常常按疮疡痈疖的发生部位归经论治，不但可以提高治疗效果，而且对判断预后也有一定的参考价值。故宋·窦材在《扁鹊心书》中曰：“昔人望而知病者，不过熟其经络故也。”

　　　　【经穴触诊】　经穴触诊，又称“经穴按压”、“经穴切诊”，是根据内脏有病会通过经脉的传导，在体表出现各种不同病理反应区或反应点的原理，在一定的经络循行部位或有关腧穴上进行触摸、按压，寻找和体验各种阳性反应，从而判断病在何经。结合临床，可分为循经按压和穴位按压两个方面。

　　　　（1）循经按压：《灵枢·刺节真邪》篇曰：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”提出了一个循经按压、寻找异常反应的问题。循经按压的方法，一般用拇指指腹沿经脉路线轻轻滑动，进行爪切、扪按，或用拇、食二指沿经轻轻撮捏，以探索肌肤浅层的异常反应。对肌肉丰满厚实部位稍用力，通过按压、揉动以探索肌肉深层的异常变化。循经按压所得的异常反应，可有循经疼痛（酸痛、抽痛、压痛）、敏感、麻木、寒凉、灼热或肿块、结节、条索状反应物等。《素问·刺腰痛》篇所记，“循之累累然”（结节状物）、“痛如小锤居其中”（肿块），《素问·骨空论》所记，“坚痛如筋者”（条索状物）均属此类。不同性质的疾病，有着不同形式的阳性反应。阳性反应物在何经，即可判定为何经的病变。

　　　　（2）穴位按压：《灵枢·百病始生》篇曰：“察其所痛，以知其应。”可以循经脉线上穴位进行按压，即根据经络的循行路线，切按体表的某些部位或穴位，以诊断相关的脏腑疾病，多采用按压募、原、络等特定穴，或切循经络路线上有无压痛，皮下结节、隆起、凹陷等现象，以推断病变所在，可以帮助我们辨别经络、脏腑的病变所在，在诊断上具有重要价值。如在穴位按压所得的异常反应，有压痛、敏感、麻木、迟钝、舒适或皮下组织隆起、结节、松软、凹陷等。《素问·刺腰痛》篇所记：“在郄中结络如黍米”，就是穴位处有结节出现的病理反应。例如，腹募、背俞穴出现压痛、过敏、迟钝或有舒适感，常提示相应脏腑的病变，即可归入相应经脉。胃的募穴中脘有压痛可提示胃的病变，在日月穴有压痛可提示胆囊的病变，在期门穴有压痛可提示肝或脾的病变；中极压痛可提示膀胱或前列腺的病变。肾俞穴下按之空软表明肾和肾经虚弱；膀胱俞穴下有结节、隆起，多为膀胱经病变，可见于膀胱结石；三阴交穴压痛，病变在足三阴经，多见于月经不调、痛经等妇科疾患；阳陵泉穴下出现条索状物，可提示肝、胆二经的病变；阑尾炎患者常在足三里与上巨虚之间的阑尾穴处有压痛，病归手足阳明经。

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二、西医学诊断方法（）　
在应用中医四诊诊断病情时，还应结合西医的诊断方法，如查体方法、实验室检查、器械检查、影像检查等，以求获得详细完整的资料，做到正确诊断，避免误诊误治。

　　　　西医学体格检查有5种方法，即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。应用在腹部的为前4种。在检查中发现由疾病引起的机体的解剖结构或生理功能上的客观变化，称为体征，如检查呼吸系统患者时所发现的肺部的干、湿性啰音，哮鸣音等；肝硬化患者的肝掌和蜘蛛痣等。多数疾病可以通过问诊和一般体检的阳性发现，而得出正确的临床诊断。

　　　　腹腔脏器很多，涉及消化、泌尿、内分泌、血液和心血管系统，且各脏器互相交错重叠，正常脏器与病理肿块容易混淆，给腹部体检带来一定的难度，因此需要仔细检查与辨别。

　　　　（一）体表标志线

　　　　腹部查体常用