内病外治腹穴疗法-第11章

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较轻者，舌苔多薄；病邪入里，病情较重，或内有饮食痰湿停滞者，舌苔多厚。在疾病发展过程中，舌苔由薄变厚，表示病邪入里，病情由轻转重，为病进；若苔由厚变薄，表示邪气得以内清外达，病情由重转轻，多属病退。

　　　　润、燥苔，舌苔滑润多津，称为润苔，是津液未伤，或水湿内停的表现。舌苔干燥少津，称为燥苔，是热盛伤津，或阴液亏耗之象。一般来说，在疾病发展过程中，舌苔由润转燥，说明津液已伤，反之，舌苔由燥转润，为津液渐复。

　　　　腐、腻苔，苔质颗粒细小致密，中厚边薄，刮之易去者，称为腻苔。苔质颗粒较大，疏松而厚，形如豆腐渣堆积舌面，刮之易去者，称为腐苔。腻苔多为阴邪内停，阻遏阳气而成。常见于湿浊、痰饮、食积、湿温等证。腐苔乃因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上泛所致。常见于食积胃肠、痰浊内蕴，或内有痈疡之证。舌苔白腻，多为湿痰，或寒凝中土，胃阳虚衰。舌苔黄腻，多为痰热，食滞化热，腑气不利之证。舌苔厚腐，多为饮食停积胃肠。若舌苔脓腐、粒厚，色白或赤或紫，多为内痈之证。若舌苔霉腐，舌苔或满舌白衣，或为饭粒状糜点，称为口糜，乃因胃体腐败，浊腐之气蒸腾上升而成。

　　　　剥落苔，舌上本有苔，若局部或全部消失者，称为剥落苔。舌苔的有无与消长变化，是正邪斗争互为消长的表现。诊察舌苔剥落变化，可以测知胃气、胃阴的存亡，判断疾病预后。舌苔全部脱落，以致舌面光洁如镜，称为光剥舌。主胃阴枯竭，胃气大伤。乃因胃气匮乏，不能上熏于舌；胃阴枯涸，不能上潮至口所致。若舌苔剥落不全，剥落处光滑无苔，称为花剥苔，又称地图舌。花剥苔的主病，也属胃的气阴两伤之候，但其病情较光剥苔为轻，故仅仅舌苔部分落脱。若花剥苔而兼有腻苔者，说明痰浊未化，正气已伤，病情较为复杂。

　　　　有根、无根苔，舌苔坚敛着实，紧贴舌面，刮之不去，似从舌里生出者，称为有根苔，亦称真苔。若舌苔四周洁净如截，似浮涂于舌面，非舌所自生，刮之即去者，称为无根苔，亦称假苔。有根苔与无根苔的检查，可用刮舌的方法加以区别。若刮后光滑洁净，舌质光润者，是无根苔；反之，刮后仍留有薄苔，舌质不露者，是有根苔。有根苔是由脾胃之气熏蒸，上聚于舌面而成，表示有胃气，主实证、热证。无根苔乃因久病之后，胃气匮乏，不能续生新苔，而已生之苔逐渐脱离舌面所致，表示胃气已衰，常见于虚证、寒证。因此，观察苔之有根与无根，对了解正邪盛衰，胃气有无，从而判断病情轻重，病势顺逆有着重要意义。

　　　　偏全苔，苔布满全舌者，称为全苔。舌苔仅布于某一局部，或左或右，或前或后，或内或外，称为偏苔。观察舌苔之偏全，可以了解病变的部位。舌见全苔，为邪气弥漫，湿痰阻中。若外有苔（舌尖部分）而内无苔，是邪气入里但未深，而胃气却先伤，不能化生舌苔，所以舌尖有苔而根无苔。若内有苔（舌根部分）而外无苔，是里邪虽减，但胃滞肠积尚存，素有痰饮之人，亦可见此苔。若舌苔偏于左侧或右侧，为邪在半表半里，或肝胆湿热，亦可因一侧齿脱，仅用另一侧咀嚼食物所致。舌中心无苔或边厚中薄，为阴虚、血虚或胃气伤。

　　　　⑨舌质与舌苔的综合观察。疾病的变化是一个复杂的病理过程，在舌象上的变化，亦不尽相同。由于导致疾病的原因各异，邪正盛衰之别，病性的寒热虚实也不同。因此，舌象的异常变化有时反映于舌苔方面为甚，有时则反映于舌质方面为甚。一般来说，观察舌质重在辨正气的盛衰，血病的变化，五脏的病变；观察舌苔重在辨邪气的深浅、性质，气病的变化，六腑的病变。因此，在具体望舌时，观察舌质和舌苔的变化，既要分看，又要合察，将二者有机地结合起来分析，才能正确地诊断疾病。

　　　　（二）闻诊

　　　　闻诊是指医生运用听觉和嗅觉，辨别病人声音和气味变化，以诊察疾病的方法。闻诊包括听声音和嗅气味两个方面。听声音包括诊察病人的发声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、肠鸣等各种声响的变化；嗅气味包括嗅病人躯体、口鼻、分泌物、排泄物等所发出的种种异常气味。人体的各种声音和气味，都是在脏腑生理活动和病理变化过程中产生的，所以辨别声音和气味的变化，可以了解脏腑的生理和病理变化，为辨证论治提供依据。在此介绍与腹部脏腑疾病相关的诊察，余可参阅《中医诊断学》。

　　　　1。　呕吐　呕吐为胃腑病变的主要症状，总因胃失和降，胃气上逆所致。古人将呕吐分为呕、吐、干呕3种不同情况。即有声有物谓之呕；有物无声谓之吐；有声无物谓之干呕，又称为哕。

　　　　根据呕吐声音的强弱及吐势急缓，有助于辨别病症的寒热虚实。一般而言，吐声低弱，病势徐缓者，属虚属寒，多因胃气不足，或中阳不振，致使胃失和降而成。若吐声壮厉，病势急猛者，属热属实，常因邪热犯胃，或食积痰饮等停滞于胃，造成胃气上逆所致。患者朝食暮吐，或暮食朝吐，称为反胃，多因胃寒脾弱，不化水谷所致。若患者渴欲饮水，水入则吐，兼见小便不利等症，为伤寒病太阳蓄水证，因邪犯太阳膀胱，邪与水结，膀胱气化不利所致。若呕吐脓汁，其味臭秽，属胃痈，多是热毒壅滞于胃，热蒸肉腐，蕴热成脓。

　　　　2。　呃逆

　　　　呃逆，是指咽喉间呃呃连声，声短而急的症状。呃逆，即俗称打咯，总因胃气上逆所致。根据呃声的高低、强弱和间歇情况，分辨病症的寒热虚实。

　　　　新病呃逆，呃声响亮，连声有力者，属实证，多因寒邪、胃火、食滞所致。久病呃逆，呃声低弱，断续无力者，属虚证，多因脾阳虚，或久病及肾，脾肾阳虚，或胃阴不足所致。若呃声沉缓，兼见面色青，胃脘不舒，得温则减，得寒则甚，属寒证，多因寒邪客胃，胃阳被遏，失于和降所致。呃声高亢而短，兼见面赤，身热，烦渴，便秘等症，属热证，因火热之邪客犯于胃，胃气失和所致。久病呃逆，持续不止，呃声低弱，是胃气衰败之征。若出现在急重病症后期或老年正虚患者，则属病情危重，预后不良。若偶因进食仓促，或触冒风寒，一时气逆作呕，大都轻微而能自愈。

　　　　3。　嗳气

　　　　嗳气，是指胃中气体上出于咽喉，由口排出，同时发出低沉且长之声的一种症状。嗳气古名“噫”，俗称打饱嗝。总由胃气上逆所致。根据嗳气声的强弱、发病情况等，可以辨别病症的虚实。

　　　　嗳声响亮，频频而作，多由食滞、肝郁所致。食滞胃脘者，嗳气每于食后频作，且气味酸腐而臭（称嗳腐），脘部胀满，嗳后脘部稍觉宽舒，因宿食停胃，胃脘气滞，失于和降，胃气上逆而成；属肝郁者，则嗳气频作，兼见胸闷不舒，胁肋隐痛，得嗳与矢气则胁肋宽舒，每随情绪变化而诱发、增剧或减轻，因肝气郁结，横逆犯胃，胃气失和所致。

　　　　若唉声低沉，声音断续，嗳气无酸腐味，兼见食少，面色萎黄或淡白者，属脾胃虚弱，因脾胃虚弱，纳运失常，胃气不和所致。

　　　　伤寒病经过发汗后，造成胃气不和，亦可出现嗳气。正常人食后嗳气，非为病态，乃因饮食入胃之后，排除胃中之气而致。

　　　　4。　肠鸣

　　　　肠鸣又称腹鸣，即指胃肠蠕动，漉漉作响之声的症状。总因胃肠气机升降失调所致。肠鸣与脾、胃、肝、肾及大肠关系密切。大肠为传导之宫；脾主升，胃主降；肝主疏泄，调畅气机；肾阳温煦他脏，为阳气之本。以上脏腑功能失调，均可导致气机升降失常而致肠鸣，可根据肠鸣的部位、声响特点，辨别病位、病性。

　　　　若腹中肠鸣如雷，兼见形寒肢冷，呕吐清水，大便稀溏等症，多属中焦寒湿，因寒湿胜于肠间，传导失司所致；兼见脘腹冷痛，便溏，肢厥吐逆，腰膝酸冷，则属脾肾阳虚，因于脾肾阳虚，温煦失职，大肠传导功能失职所致。若胃脘腹鸣，如囊裹水，辘辘有声，属痰饮停胃，因痰饮停聚胃，下行肠间所致。若肠中漉漉，得温、得食则减，受寒、饥饿时则加重，是中虚胃肠不实，因中焦虚弱，脾胃纳运失常，以致胃肠空虚而成。若肠鸣阵作，伴有腹痛，时而腹泻，胸胁不舒等症，为肝脾不和，常因情志所伤，肝失条达，脾失健运，使大肠传导失职所致。正常人饥饿时，胃肠空虚，亦常出现肠鸣。

　　　　（三）问诊

　　　　问诊是指医生询问病人或陪诊者，借以了解病情的一种诊断方法。通过问诊可以了解疾病的发生、发展、治疗经过、现有症状及其他与疾病有关的情况。明代张仲景参考前人的经验，结合自己的临床实践，将问诊的内容整理成“十问歌”，后人又略作修改补充而成为：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”详细内容可参阅《中医诊断学》。

　　　　（四）切诊

　　　　切诊是指医生运用手掌或手指的触觉，对病人体表的一定部位进行触、摸、按、压，从而推测病情以诊断疾病的方法。包括脉诊和按诊两个部分。

　　　　1。　脉诊

　　　　亦称切诊、候脉、持脉、按脉等，是医生运用手指的触觉切按病人一定部位的浅表动脉以探测脉象，从而了解病情，辨别病症的一种诊断方法。它是中医学的一种独特的诊断方法。通过切脉，可以了解脏腑气血的盛衰和整体的病变。因为心主血脉，心为气血运行的动力，它推动气血沿脉道环流全身，内至脏腑经络，外达四肢百骸，脏腑之气也能通过血脉而作用于全身。所以，若脏腑、经络有病，气血盛衰，皆可影响于心、血、脉三者，使之发生变化而从脉象上反映出来。

　　　　【切脉诊病的原理】　脉象的形成是由心气推动心脏搏动，使营血在脉道中运行时产生脉动应指而成像的，称为脉象。脉象的形成虽为心主血脉功能的具体反应，但与脏腑整体功能的协调平衡密切相关。如肺主气、司呼吸、朝百脉而主制节，通过肺吸入自然界的清气与脾胃所化生的水谷精气，聚于胸中而成宗气，宗气能贯注心脉以行血。如《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脏。”肝藏血，主疏泄，能贮藏和调节血量，助其血行。脾为气血生化之源，又能统摄血液，使血液在脉道中正常运行而不迫出脉外。肾藏精，精可化血，亦能化气，肾精所化生之气，称为元气，是人体生命活动的原动力，以三焦为通道激发和推动各脏腑功能活动，保证了血液的生成和运行。由此可见，脉象的形成，除与心主血脉的功能密切相关外，实际上是脏腑整体功能平衡协调的结果。通过切脉，可以了解脏腑气血的盛衰和整体的病变。正如元代滑伯仁《诊家枢要》中所说：“脉者，气血之先也，气血盛则脉盛，气血衰则脉衰，气血热则脉数，气血寒则脉迟，气血微则脉微，气血平则脉治。”这便是切脉可以诊病的原理。

　　　　【脉诊的方法】

　　　　（1）脉诊位置：临床上普遍采用寸口脉诊法。寸口是指鱼际后约1寸的部位，而寸口脉又分寸、关、尺三部，即桡动脉搏动处（图19）。

　　　　图19　脉诊寸关尺分布示意

　　　　（2）注意事项：①诊脉应于病人与医生保持安静时进行。②病轻者宜正坐，将前臂向前展平，手臂与心脏近于同一水平，在腕下放一松软的布枕，使血液流行无阻，而不致影响脉搏。若病人不能起坐，应仰卧平臂仰掌，不宜侧卧。③医生正坐于患者的侧面，用左手诊病人的右手，用右手诊病人的左手。先以中指按高骨（桡骨茎突）内侧，以定关位，然后将食指放在中指之前定寸位，无名指放在中指之后定尺位。由于人的食指、中指、无名指三指，有长有短，参差不齐，所以诊脉时，必须将长的中指、无名指略为弯曲呈弓形，使三指平齐，节节相对，以指腹接触脉体。此外，由于病人的上臂长短不同，所以布指的疏密，要与患者的身长相适应。身材高大者，指略疏；身材矮小者，布指略密；中等身材，则布指不疏不密。④医生布指后，应思想集中，平静地调匀自己的呼吸，用一呼一吸的时间，去计数病人脉动的次数，若一息脉来4～5次，即为正常。以此来推测异常脉搏的次数。⑤医生在诊脉时，应当运用不同指力来探索病情，指力可分轻、重、不轻不重