内病外治腹穴疗法-第10章
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舌体肌肉由脾所主，舌的味觉与脾胃功能有关，舌象不单反映了脾胃的功能状态，而且代表了全身气血津液的盛衰。
舌苔，由胃气上蒸所生。周学海《形色外诊简摩》说：“苔，乃胃气之所熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也。”
“唾为肾液”，玉液是其上潮之孔。肾为先天之本，五脏六腑之精又都归藏于肾，故从舌象可反映全身脏腑精气盛衰的变化。
③脏腑在舌面上的分部。前人在长期的医疗实践中，认识到舌与脏腑、经络有着密切的联系，舌的一定部位也分属一定的脏腑。一般常用分法有以下两种：
五脏划分法：“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边属肝胆，舌根主肾。”也就是说，舌尖主上焦（心、肺），舌中应中焦（脾、胃）；舌之两边候肝、胆；舌根应下焦（肾）。这与寸口诊脉时的上以候上，中以候中，下以候下的脏腑分部原则是一致的（图18）。
图18 舌诊脏腑部位分属图
胃经划分法：按胃经划分的方法是：舌尖属上脘；舌中属中脘；舌根属下脘。此法适用于对胃肠疾病的诊断。
④望舌方法。观察舌象时，医生应让患者面向光源，取正坐姿势，舌体自然伸出口外，舌尖略向下，舌面舒展平坦，充分暴露舌体，以便进行观察。患者应避免伸舌时间较长、舌体卷曲、紧张。望舌应从舌尖开始，依次细看，一般是先观舌质的神、色、形、态，再看舌苔的苔质和苔色。因为舌质位深而难以观察，舌苔表浅而易察，并且舌质常因伸舌时间过长易随舌体上的血管变形而发生改变，而舌苔位浅，不受其血行变化的影响。望舌时应迅速、准确，力求在较短时间内一次完成，不能让病人反复伸舌或伸舌时间过久，必要时，也可让病人休息2～3分钟后，再观察一次，使之真切。
（2）舌诊的内容：舌诊的内容包括望舌质和望舌苔两部分。舌质又称舌体，指舌的肌肉、脉络组织。舌苔则为舌面上所生的一层苔状物质。舌质与舌苔的诊察各有侧重点，一般来说，察内脏之盛衰，重在望舌质；察病邪的深浅与胃气的存亡，重在察舌苔。气病察舌苔；血病察舌质。
正常舌象：正常人的舌象应是舌体柔软，活动自如，胖瘦、老嫩适中，舌质淡红，舌苔薄白均匀，干湿适中。临床常将正常舌象简称为淡红舌，薄白苔。病理舌象，是指因疾病引起的舌质、舌苔的异常变化。
①望舌质，包括观察舌体的神、色、形、态之异常变化。
②望舌神。望舌神的有无主要从舌质的荣枯、灵动等方面进行观察。舌质荣润红活，光泽而有生气，舌体灵动自如者，为舌有神，说明胃气未亏。此时，无论苔之黄、白、灰、黑，刮之里面红润，为神气荣华之征，虽病也是善候。
舌质干枯晦暗，无光泽，无生气，舌体运动呆滞，为舌无神，乃是恶候。此时不论有苔无苔，为神气全无之象，诸病皆凶。
③望舌色。舌色是指舌质的颜色。正常舌色为淡红色，如有所偏则为病。常见的舌色有以下几种：
淡白舌，舌色较正常人为淡，其色红少白多，甚则毫无血色者，称为淡白舌。主虚证、寒证，或气血两亏证。其形成乃因阳虚气少，运血无力，或气血两虚，血不上荣于舌所致。
红舌，舌色较正常舌稍红，甚者呈鲜红色者，称为红舌，主热证，但有虚实之分。红舌乃由热盛血涌，气血充盈舌体脉络所致。舌色鲜红，干燥少津，甚或起芒刺，舌苔黄厚者，属实热证。常兼见烦渴引饮，身热，面赤，脉洪数等症。舌尖独赤为心火上炎。舌边红赤为肝胆火旺。舌中红赤为中焦热盛。舌上满布深红色小点，如珠鼓起，为红星舌，乃因温热之邪伤于心脾，脏腑俱热。舌中伴有紫斑，为欲发斑之兆。舌色鲜红，少苔或无苔，甚起裂纹者，属虚热证。常兼见潮热，盗汗，五心烦热，脉细数等症。若舌红嫩，望之似润，扪之燥甚者，为妄行下法，津液内竭之象。红舌既可见于实热，又可见于虚热，其辨别的关键在于舌面上是否有苔，有苔者为实热，无苔或少苔者为虚热。此外，尚须结合兼症仔细鉴别。
绛舌，舌色深红，称为绛舌。绛舌多系红舌进一步发展而成，介于红色与紫色之间。主病有外感与内伤之分。外感热病表示凡脏腑、经络有病，气血盛衰，皆可影响于心、血、脉三者，使之发生变化而从脉象上反映出来。正如元代滑伯仁《诊家枢要》说：“脉者，气血之先也，气血盛则脉盛，气血衰则脉衰。”气血热则邪热深入营血，多见于热性病急期阶段。内伤杂病常见于久病、重病之人，多属阴虚火旺。绛舌的形成，总由热盛血行加速，舌体脉络充盈所致。
红舌与绛舌均主热证，但病情的轻重和病势深浅有所不同。绛舌在外感疾病中，为病邪内入营血，病势较深，病情较重，红、绛舌无苔少津，是津枯液伤，阴虚内热证，但绛舌较之红舌病情更重。
紫舌，舌质色紫，称为紫舌。主病有寒热之分。紫舌亦可兼夹绛，或淡或青之舌。绛紫舌多由红绛舌发展而成；淡紫或青紫舌又多由淡白舌发展所致，亦称青紫舌。紫舌主热证、寒证和瘀血证。总为舌体脉络瘀阻的表现。舌尖有紫色斑点者，为心血瘀阻。舌边有瘀斑者，为肝郁血瘀。舌中紫暗者，为瘀阻胃络。舌紫而满舌滑腻，为痰湿内蕴化热。紫舌而肿大，为伤于酒毒。舌色紫如猪肝，枯晦无津，为胃肾阴液已竭之危证。
④望舌形。舌形是指舌体的形状。常见的舌形异常变化及主病如下：
娇嫩舌，即指舌体纹理细腻，形色娇嫩。娇嫩舌多兼浮胖，故又称胖嫩舌。乃因阳虚气不化水，水湿停聚，上泛于舌，或气血不足，舌体失养而成。临床主虚证、寒证。
苍老舌，即指舌体纹理粗糙，形色坚敛，苍老干燥。主实证、热证。苍老舌多系实热之邪亢盛，充斥内外，但正气未伤，邪气壅实于上而成。
胖大舌，舌体较正常为大。 其轻者略胖厚，甚则胀塞满口，称为胖大舌。胖大舌又有胖嫩与肿胀之分。若舌体胖大而娇嫩者，称为胖嫩舌；若只胖大而不嫩，为肿胀舌。胖大舌主病，因其兼见舌色之不同，有虚、实、寒、热之别。若舌体胖嫩，舌色淡白，多属脾肾阳虚，水湿不化，水饮痰湿阻滞舌络所致。若舌红绛，舌体肿胀满口，多为心脾有热，气血上壅；若舌肿而色紫暗，多见于某些药物中毒或酒毒之人。
瘦薄舌，舌体瘦小而薄，称瘦薄舌或瘦瘪舌。主气血两虚，或阴津不足，总由舌体失养而成。若舌色淡白而瘦薄，多为心脾两虚，气血不足。舌色红绛而瘦薄，多用阴虚火旺，津液大伤所致。若干瘪无津，色晦暗，不能言语者，为气阴两竭之危候，预后不良。
裂纹舌，舌面上有各种不同形状的沟裂，称为裂纹舌。裂纹舌多以舌的前半部及舌尖两侧前缘最为多见，亦可见于全舌面。主热邪炽盛、阴液耗伤、营血亏虚之证。总由舌体失养而成。
若舌质红绛而有裂纹，多为热盛伤津。若舌色浅淡而有裂纹，是血虚之候。若舌绎光燥而有裂纹，多为阴液亏损。若舌淡白而细纹密布，为脾虚湿浸，因脾虚气血化源不足，舌体失养，且水湿上泛所成。此外，正常人亦可见裂纹舌，多为先天所致，无明显临床意义。
芒刺舌，舌面*增生、肥大，高起如刺，摸之棘手者，称为芒刺舌。芒刺多呈红点，亦称点刺。主邪热炽盛证。热愈甚则芒刺亦愈大愈多。根据芒刺所生部位不同，可以判断何脏何腑热甚。舌尖生芒刺，多属心火亢盛；舌边生芒刺，多属肝胆火盛；舌中生芒刺，则为胃肠热盛。此外，芒刺又可与舌苔、舌色结合兼察。若芒刺而兼黄厚燥苔，甚或焦黑燥苔，为阳明腑实证，因燥热内结肠道所致。若芒刺而兼见舌质红绛，无苔或少苔，或伴见裂纹，为热入营血，阴液耗伤。但应注意，如见白苔而黑刺满布舌面，刮之黑刺如净，舌润，渴不多饮者，此为真寒假热，不可视为真热证。
齿痕舌，舌体边缘有牙齿的痕迹，称齿痕舌，亦称齿印舌。齿痕舌常与胖大舌并见。主脾肾阳虚，寒湿内盛之证。其形成多因阳虚水湿内停，泛溢于舌，舌体肿大，受齿缘挤压而成。正常健康人，舌体亦可见轻微齿印，但长期存在而不消失，且舌体并不胖嫩，此属先天性齿痕，并非病态，应予注意。
光滑舌，舌面光洁如镜，光滑无苔，称为光滑舌，亦称镜面舌、光莹舌。舌质红绛而光滑，表示阴液大伤，多为久病胃阴、肾阴枯竭之证。若舌面滑无苔，舌色淡白者，为脾胃虚弱，气血两亏。
舌下脉络，舌下脉络是指分布于舌系带两侧，当金津、玉液穴处，隐隐可见两条较粗的青紫色脉络。若舌下脉络粗胀，色青紫或紫黑者，多为肝郁气滞，瘀血阻络，或痰热交阻，或寒凝血瘀之证。常见于心肺病患者与痰浊证之人。
⑤望舌态。舌态是指舌体运动的状态。舌态的异常变化常有强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩等表现。
强硬舌，舌体失其柔和，板直强硬，运动不灵或不能转动，致使语言謇涩、饮食困难者，称为强硬舌，亦称舌强。外感热性病和内伤杂病均可见此种舌象。外感热病中为热入心包，高热伤津；内伤杂病多为痰浊内阻，中风或中风先兆。舌体强硬并非局部病变，实属脏腑病症的表现。
痿软舌，舌肌萎缩，舌体软弱，伸缩无力者，称为痿软舌，亦称舌痿。舌痿亦可见于外感热性病和内伤杂病，主高热津伤，阴液亏虚，气血两虚。
颤动舌，舌体震颤不能自主，动摇不宁者，称为颤动舌，也称震颤舌或舌颤、舌战。主气血两虚和肝风内动之证。动者属风，责之于肝。乃因血虚筋脉失养，舌体筋脉挛急，或热灼肝经，筋脉拘急而成。
歪斜舌，舌体不正，伸舌时偏斜于一侧，或左或右者，称为歪斜舌。一般来说，舌体歪斜常与口眼歪斜，半身不遂同时出现时，舌偏左者则右瘫，舌偏向右者则左瘫。即病在左者偏向右；病在右者偏向左。主中风或中风先兆。多因肝风内动，夹痰或夹瘀，阻滞一侧经络而成。
短缩舌，舌体卷短、紧缩，不能伸出口外，甚至难于抵齿者，称为短缩舌。主寒凝筋脉，气血两虚，痰浊内阻，热极伤津等证。
吐弄舌，舌伸长而弛缓，吐露口外，回缩困难或不能缩回者，称为吐舌；舌微露出口，立即收回口内，或舔口唇上下或口角左右者，称为弄舌。两者均主心脾有热。
舌纵，舌体伸出口外，内收困难，或不能缩回者，称为舌纵。舌纵的主病有虚、实之别，但总因舌体筋脉肌肉弛纵所致。
⑥望舌苔。舌苔是指舌体上面所散布的一层苔垢。正常人的舌苔为薄白而润，干湿适中，不滑不燥。乃由脾胃之气蒸腾津液上潮于舌面而成，是胃气正常的表现。病理舌苔，乃由胃气夹邪气上蒸而成。由于患者的胃气有强弱，病邪有寒热，故可形成各种不同的病理舌苔。因此，观察舌苔的异常变化，可以了解疾病的性质、病位的深浅、邪正的盛衰。
观察舌苔包括望苔色和望苔质两部分。苔色有白、黄、灰、黑等不同；苔质有厚、薄、滑、燥、腐、腻等之分。
⑦望苔色。苔色与病邪性质关系密切，察苔色可以判断疾病的性质。
白苔，一般常见于表证、寒证。特殊情况下，亦可主热证。临床当结合苔质仔细辨别。
黄苔，黄苔主里热证。为外邪入里化热或温热之邪内犯，热邪熏灼舌面而成。里热愈重则苔色愈黄。
灰、黑苔，灰即浅黑色，但黑苔较灰苔病情为重。灰、黑苔均主里证，灰苔与黑苔，既可主寒证，又可主热证，一般当以审察苔之润燥为要点，若苔滑润者，为寒证；苔干燥者，为热证。但在特殊情况下，苔黑干又可出现于阴证。因此，临床应结合其他症状仔细辨别。此外，黑苔尚可因吸烟、妊娠等引起，若无其他严重表现，并非说明病情危重。
⑧望苔质。即望舌苔的形质。主要观察苔的厚薄、润燥、腐腻、剥落、有根无根及偏全等情况。
厚、薄苔，苔质的厚薄，以见底和不见底为标准。透过苔质能隐隐见到舌体，称为薄苔；透过苔质不能见到舌体称为厚苔。观察苔之厚薄，可以了解病邪的深浅及病势的进退。一般来说，病邪在表，病情较轻者，舌苔多薄；病邪入里，病情较重，或内有饮食痰湿停滞者，舌苔多厚。在疾病发展�
